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姓名（男女）出生地发病日期年月日年龄岁疾病诊断文化程度CTMRI结果职业语言诊断利手瘫痪侧左右双检查所用时间时分检查时期年月日检查者中国康复研究中心语言听力康复国际合作中心汉语标准失语症检查表言语症状总结根据检查结果，总结记录言语症状，要注意以下各项：1.运动性构音障碍2.言语失用3.探索行为4.错语5.无意义语6.韵律7.语言障碍8.说话量9.镜像文字10.自己更正11.持续记忆12.愿望13.易疲劳性14.注意力失语症检查成绩检查日期：第一次第二次第三次项目1名词理解2动词理解3句子理解4口头命令5名词复述6动词复述7句子复述8命名9动作说明10画面说明11漫画说明12列举13名词音读14动词音读15句子音读16名词文字的理解17动词文字的理解18句子文字的理解19文字命令20名词抄写21动词抄写22句子抄写23命名书写24动作描写25画面描写26漫画描写27名词听写28动词听写29句子听写30计算Ⅰ听Ⅱ复述Ⅲ说Ⅳ出声读Ⅴ阅读Ⅵ抄写Ⅶ描写Ⅷ听写Ⅸ计算6分制评价6得分语数得分正答54321中止正答第一次5·6分/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/5/5/5/10/10/10/5/5/5/20正答第二次5·6分/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/5/5/5/10/10/10/5/5/5/20正答第三次5·6分/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/10/5/5/5/10/10/10/5/5/5/20注：非失语症者151人平均值——－1标准差……言语症状的一般情况检查前，通过问病人以下问题，了解病人的一般言语状况：1.姓名7.学历2.住址8.爱好3.出生日期(年、月)9.主诉4.年龄10.发病前后语言状况5.家庭成员11.发病时状况6.职业史12.方言说明：“请指出来是哪个图”？说明和打分同左。误答或15秒后无反应重复提问一次。6分：3秒内回答正确。5分：15秒内回答正确。3分：提示后回答正确。1分：提示后回答不正确。中止A：3分以下，连续错两题。问题得分1西瓜2鱼3自行车4月亮5椅子6电灯7火8钟表9牙刷10楼房中止B：全检中止B：全检问题得分1飞2睡3喝水4跳舞5穿衣6敲7坐8游泳9哭10写I听1名词的理解I听2动词的理解说明：“请指出来是哪个图”？误答或15秒后无反应重复提问一次。6分：3秒内回答正确。5分：15秒内回答正确。3分：提示后回答正确。1分：提示后回答不正确。中止A：3分以下，连续错5题。问题得分1水开了。2孩子们堆了一个大雪人。3男孩洗脸。4男孩付钱买药。5老人拄着拐杖独自过人行横道。6两个孩子在讨论书上的图画。7男孩子在湖上划船。8小男孩的左臂被车门夹住了。9一个男演员边弹边唱。10护士准备给男孩打针。中止B：分项目1或2中6和5分在5题以下。I听3句子的理解（患者）（检查者）说明：“请按我说的移动物品，请注意听”。超过两单位错误或15秒后无反应需提示（重复提问一次）。6分：3秒内回答正确。5分：15秒内回答正确。4分：15秒内回答但有错误。3分：15秒后经提示回答正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后答错误。中止A：4分以下，连续错5题。问题得分1.把梳子和剪子拿起来。2.把钢笔放在盘子旁边。3.把牙刷碰三下盘子。4.把牙膏放在镜子上。5.把钥匙和钱放在手帕上。6.把盘子扣过来再把钥匙拿起来。7.摸一下镜子然后拿起梳子。8.把钱放在牙膏前面。9.把剪子和牙刷换个位置，再把镜子翻过来。10.把钢笔放在盘子里，再拿出来放在牙膏和钱之间。中止B：分项目2中6和5分在6题以下或3中在5题以下。I听4执行口头命令钢笔剪子牙刷镜子盘子手帕牙膏钱（硬币）梳子钥匙说明：“请模仿我说的话，我只说一遍，请注意听”说明和打分同左6分：3秒内复述正确。5分：15秒以内复述正确。4分：15秒复述出，不完全反应。3分：提示后复述正确。2分：提示后回答同4分结果。1分：提示后反应在2分以下。中止A：4分以下，连续错3题。问题得分1坐2哭3睡4游泳5穿衣6喝水7写8飞9敲10跳舞中止B：全检中止B：全检问题得分1自行车2楼房3西瓜4月亮5电灯6牙刷7钟表8鱼9椅子10火II复述5名词II复述6动词说明：“请模仿我说的话，我只说一遍，请注意听”。6分：10秒内复述正确。5分：30秒内复述正确。4分：30秒内复述出，不完全反应。3分：经提示复述正确。2分：经提示后不完全反应。1分：提示后低于2分结果。中止A：4分以下，连续错3题。问题得分1护士/准备/给男孩/打针。2男孩/洗/脸。3一个/男演员/边弹/边唱。4孩子们/堆了/一个/大雪人。5水/开/了。6小男孩/的左臂/被/车门/夹住了。7男孩子/在湖上/划船。8两个/孩子/在讨论/书上的/图画。9男孩/付钱/买药。10老人/拄着/拐杖/独自过/人行横道。中止B：分项目5或6中6和5分在6题以下。II复述7句子说明：“这个是什么”？说明：“这个人（他、它）在干什么”？6分：3秒内回答正确。（其它同左）5分：15秒内回答正确。4分：15秒内回答，不完全反应。3分：提示后回答正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后答错。中止A：4分以下，连续错3题。问题得分1月亮2电灯3鱼4火5椅子6牙刷7楼房8自行车9钟表10西瓜中止B：全检中止B：全检问题得分1喝水2跳舞3敲4穿衣5哭6写7睡8飞9坐10游泳III说8命名III说9动作说明说明：“这幅画描写的是什么”？6分：10秒内回答正确。5分：30秒内回答正确。4分：30秒内回答不完全反应。3分：提示后回答正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后答错。中止A：4分以下，连续错4题。问题得分1男孩付钱买药。2孩子们堆了一个大雪人3水开了4男孩洗脸5老人拄着拐杖独自过人行横道。6一个男演员边弹边唱。7护士准备给男孩打针。8小男孩的左臂被车门夹住了。9小男孩在湖上划船。10两个孩子在讨论书上的图画。中止B：分项目8或9中6和5分在5题以下。III说10画面说明说明：“请把这个漫画描述出来”限时5分钟6分：基本含义包括（撞、起包、锯、高兴等）流利、无语法错误。5分：基本含义包括，有少许语法错误，如形容词、副词等。4分：三个图基本含义正确，有一些语法错误。3分：二个图基本含义正确，有许多语法错误。2分：一个图基本含义正确，只用单词表示。1分：以上基本含义正确，相关词均无。中止A：1分钟未说出有意义的词语。中止B：分项目8或9中6和5分在6题以下。分项10在2题以下。III说11漫画说明问题反应得分III说12水果列举说明：请在一分钟内尽可能多的说出水果的名字，例如：苹果、香蕉…打分：每说出一个水果名字1分。限时：1分钟。中止B：分项8或9中6分和5分在3题以下，分项10在2题以下。说明：“请读出声”。6分：3秒内读正确。5分：15秒内读正确。4分：15秒内读，不完全反应。3分：提示后读正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后错误。中止A：4分以下，连续错两题。问题得分1写2哭3游泳4坐5敲6穿衣7跳舞8喝水9睡10飞中止B：全检说明：“请读出声”6分：10秒内读正确。5分：30秒内读正确。4分：30秒内读，不完全反应。3分：提示后读正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后错误。中止A：4分以下，连续错两题。问题得分问题得分1楼房2牙刷3钟表4火5电灯6椅子7月亮8自行车9鱼10西瓜IV出声读13名词IV出声读15句子IV出声读14动词1水/开/了。2男孩/洗/脸。3男孩/付钱/买药。4孩子们/堆了/一个/大雪人。5老人/挂着/拐杖/独自过/人行横道。中止B：分项目13或14中6和5分在5题以下。说明：“这个卡片上写的是哪个图”6分：3秒内正确指出。5分：15秒内正确指出。3分：提示后正确指出。1分：提示后指错。中止A：3分以下，连续错2题。问题得分1敲2游泳3跳舞4喝水5穿衣6坐7飞8哭9睡10写中止B：全检说明：“这个卡片上写的是哪个图”？6分：10秒内正确指出。5分：20秒内正确指出。3分：提示后正确指出。1分：提示后错误。中止A：3分以下，连续错5题。问题得分1.水开了。2.两个孩子在讨论书上的图画。3.孩子们堆了一个大雪人。问题得分1鱼2西瓜3电灯4月亮5火6钟表7自行车8椅子9楼房10牙刷V阅读16名词V读18句子V阅读17动词4.男孩付钱买药。5.男孩洗脸。6.男孩在湖上划船。7.小男孩的左臂被车门夹住了。8.老人拄着拐杖独自过人行横道。9.护士准备给男孩打针。10.一个男演员边弹边唱。中止B：分项目16或17中6和5在5题以下。（患者）（检查者）说明：“请按文字命令移动物品”。6分：10秒内移动物品正确。5分：20秒内移动物品正确。4分：20秒内移动，不完全反应。3分：提示后移动正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后移动错误。中止A：4分以下，连续错5题。问题得分1把梳子和剪子拿起来。2把钢笔放在盘子旁边。3把镜子扣过来再把钥匙拿起来。4用牙刷碰三下盘子。5把钥匙和钱放在手帕上。6把牙膏放在镜子上。7摸一下镜子然后拿起梳子。8把剪子和牙刷换个位置，再把镜子翻过来。9把钱放在牙膏面前。V读19执行文字命令钢笔剪子牙刷镜子盘子手帕牙膏钱梳子钥匙10把钢笔放在盘子里再拿出来放在牙膏和钱之间。中止B：分项目17中6和5分在6题以下。18中5题以下。说明：“请看好这些词并记住，然后写下来”6分：3秒内抄写正确。（非利手可延长时间）5分：15秒内抄写正确。4分：15秒内抄写不完全反应。3分：提示后抄写正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后抄写错误。中止A：4分以下，连续错2题。中止B：全检说明：“同分项目20和21，只是反应时间延长至10秒（6分）和30秒（5分）”6分：10秒内正确指出。5分：20秒内正确指出。3分：提示后正确指出。1分：提示后错误。中止A：3分以下，连续错5题。问题得分1.男孩/洗/脸。问题得分1西瓜2自行车3楼房4牙刷5月亮问题得分1游泳2飞3睡4写5喝水VI抄写20名词VI抄写22句子VI抄写21动词2.水/开/了。3.孩子们/堆了/一个大雪人。4.男孩/在湖上/划船。5.老人/拄着/拐杖/独自过/人行横道。中止B：分项目21或22中6和5分在3题以下。说明：“这个图是什么，用文字写下来”说明：“这个人（他、它）在干什么”6分：10秒内书写正确。（非利手可延长时间）其它同左5分：30秒内书写正确。4分：30秒内书写不完全反应。3分：提示后书写正确。2分：提示后不完全反应。1分：提示后书写错误。中止A：4分以下，连续错两题。问题得分1跳舞2喝水3睡4飞5坐6写7哭8敲9穿衣10游泳中止B：全检中止B：全检中止B：全检问题得分1电灯2月亮3楼房4自行车5钟表6牙膏7椅子8鱼9火10西瓜VII描写23命名书写VII抄写24动作描写说明：“用一句话描写出这幅图”6分：15秒内书写正确。（非利手可延长时间）5分：30秒内书写正确。4分：30秒内书写不完全反应。3分：提示后书写正确。2分：提示后书写不完全反应。1分：提示后书写错误。中止A：4分以下，连续错2题。问题得分1孩子们堆了一个大雪人。2男孩付钱买药。3护士准备给男孩打针。4小男孩的左臂被车门夹住了。5男孩在湖上划船。6一个男演员边弹边唱。7水开了。8男孩洗脸。9两个孩子在讨论书上的图画。10老人拄着拐杖独自过人行横道。中止B：分项目23或24中6和5在5题以下。VII描写25画面描写说明：“请按照漫画的意思写出”6分：基本含义包括（撞、起包、锯、高兴等）流利、无语法错误。5分：基本含义包括有少许语法错误，如形容词、副词等。4分：三个图基本含义正确，有一些语法错误。3分：两个图基本含义正确，有许多语法错误。2分：一个图基本含义正确，只用单词表示。1分：以上基本含义及相关词均无。中止A：此题无限制时间，但1分钟未写出有意义的文字中止。中止B：分项目23或24中6和5