胸腺瘤

胸腺瘤的分型与鉴别诊断胸腺组织在青春期后会经历正常的退化过程。胸腺有两种主要细胞类型：内胚层来源的上皮细胞（皮质、被膜下、髓质、胸腺小体）和骨髓来源的淋巴细胞（具有T细胞表型，包括T细胞的各个分化阶段）胸腺瘤（A、AB、B型）是起源于胸腺上皮或显示向胸腺上皮细胞分化的肿瘤，不管非肿瘤性淋巴细胞是否存在。几乎可发生在任何年龄，发病高峰在55~56之间，儿童和青年极其罕见。好发部位：前纵隔分类原则主要是根据肿瘤性上皮细胞和胞核是否为梭形或卵圆形，形态均一温和（A型），或者肿瘤细胞是否以圆形或多边形为主（B型）。B型胸腺瘤根据淋巴细胞浸润的多少和肿瘤上皮细胞非典型性程度分为三个亚型：B1（富于淋巴细胞型）、B2和B3（富于上皮细胞型）。A型胸腺瘤良性肿瘤或AB型胸腺瘤低度恶性潜能恶性B型胸腺瘤B1型胸腺瘤恶性潜能非常低B2型胸腺瘤明确的恶性肿瘤，B3型胸腺瘤预后较其他类型好A型胸腺瘤在所有胸腺瘤中占4%~19%大体：常常界限清楚、包膜完整切面小叶结构不清，小叶间白色纤维带不明显肿瘤细胞呈梭形和/或卵圆形，核形温和，核仁不明显瘤细胞排列成实性片块状，或呈车辐状排列。很少或没有淋巴细胞，既没有明显的小叶，也没有分隔纤维带。背景血管可显示血管瘤样改变。胸腺癌偶尔发生于A型胸腺瘤：坏死区的存在，显示核染色质深染的间变核，或分裂像，提示癌的存在。y免疫表型AE1确定的酸性细胞角蛋白（CKs）呈阳性，对AE3确定的碱性CKs呈阴性。除CK20阴性，其他不同分子量的CKs均显示不同程度的表达。局灶性CD20阳性。CD5阴性，BCL-2、CD57、EMA表达不一，局灶表达。P53和ki67表达较低或不表达。AB型胸腺瘤是最常见或次常见的胸腺瘤类型，占15%~43%。大体上：通常包膜完整，切面显示多个黄褐色、大小不等结节。结节由白色纤维带分隔。弥漫分布的结节状生长，形成不连续的分隔结节，由网状纤维包绕肿瘤结节。由淋巴细胞较少的A型胸腺瘤和富于淋巴细胞的B型胸腺瘤成分混合而成。肿瘤细胞主要由小多角型上皮细胞组成，核呈小圆形、卵圆形或梭形。淋巴细胞数量比A型胸腺瘤多，比B1型胸腺瘤少。B型区肿瘤细胞主要由小多角形上皮细胞组成，胞核小圆形、卵圆形或梭形，淡染，核仁不明显。两种成分的比例有很大差异：在同一切片中，要么A型胸腺瘤区域少，要么B型胸腺瘤区域少。免疫表型CK表达谱类似于A型胸腺瘤，但B型区上皮细胞常常是CK14阳性。A型区和B型区均可见CD20阳性的肿瘤细胞。淋巴细胞是CD3和CD5阳性的T细胞。P53和ki67表达极低或不表达。B1型胸腺瘤罕见，占所有胸腺瘤的6%~7%。被认为是一种低度恶性潜能的肿瘤组织学于正常胸腺难以区分，主要由类似胸腺皮质上皮细胞组成。与正常非退化胸腺的区别主要在于结构上的不同，包括过大的皮质区与较小的类似于胸腺髓质的区域，很少胸腺小体，不规则的分叶和厚的纤维包膜或不规则的纤维分隔。肿瘤上皮细胞少而小，以分散的卵圆形细胞出现，核染色质淡，异型性不明显，散在分布，不形成细胞团。淋巴细胞样成分为密集排列的小淋巴细胞团，其染色质呈块状。小叶大小不一，由薄或厚的无细胞的纤维带分隔。注意与T淋巴母细胞性淋巴瘤鉴别：淋巴瘤常有淋巴细胞浸润间隔或包膜，并且B1型胸腺瘤肿瘤细胞CK表达为阳性。免疫表型肿瘤上皮细胞：CD19弥漫阳性、CK7、CK14、CK18局灶阳性，CK20、CD5、CD20和CD70阴性。淋巴细胞多数是未成熟T细胞：CD3、CD5阳性，CD1a、CD99、TdT阴性B2型胸腺瘤一种器官样型胸腺上皮肿瘤在所有胸腺瘤中占18%~42%。大体：包膜完整或界限不清，切面质软或坚实，被白色纤维分隔而成的黄褐色结节。可发生囊性变、出血和纤维化。小叶状生长类型和侵犯纵隔脂肪。由大多角形肿瘤细胞组成，细胞排列呈松散网状结构，核大、呈泡状，明显的大核仁。肿瘤性上皮细胞形成疏松网状结构，围绕血管周围呈栏栅状排列。通常呈纤细分隔的粗大小叶。免疫表型肿瘤细胞：CK19、CK5/6、CK7阳性，CK20、EMA阴性。几乎不表达CD5、CD20、CD70。淋巴细胞主要是未成熟的T细胞Ki67高增殖指数（70%~90%）。B3型胸腺瘤被认为是一种高分化的胸腺癌，是一种中度恶性肿瘤。通常无包膜，但显示边缘浸润不明显，可侵犯纵隔脂肪或邻近器官。切面有白色纤维间隔分隔。瘤细胞呈小叶状，由厚的纤维和透明性变的间隔分开。主要诊断标准是上皮内淋巴细胞稀少，肿瘤细胞形成呈模糊的实性片状或表皮样结构。肿瘤细胞呈多角形、中等大小、核圆形或伸长，常有核折叠或核沟，比B2型细胞小，核仁不明显。瘤细胞常围绕血管周围间隙或沿间隔呈栅栏状排列。免疫表型上皮细胞：CK19、CK5/6、CK7、CK10、CK8阳性，CD5、CD20、CD70和TTF1阴性AE1/3和leu7（CD57）阳性CK20阴性局灶性EMA阳性可与B2型鉴别淋巴细胞大部分为未成熟T细胞，CD1a、CD4、CD8、CD5、CD99和TdT阳性鉴别诊断主要和胸腺肿瘤，尤其是富于淋巴细胞的胸腺瘤与淋巴瘤鉴别胸腺瘤大细胞性淋巴瘤淋巴母细胞性淋巴瘤霍奇金淋巴瘤形态界限清楚，小叶状，纤维分隔及包膜，由上皮细胞和淋巴细胞混合而成。弥漫性生长，不同程度纤维化，偶见分隔硬化性结构，残留囊状胸腺。弥漫性生长或假结节结构广泛纤维化伴有圆形小叶状肿瘤细胞核染色质淡，核膜界限清楚，核仁通常不明显泡状核伴有明显的核仁，核分裂像易见染色质均质，尘状，核分裂多见RS细胞胞浆由稀少至鳞样不等不等，偶尔量多稀少RS细胞经常明显免疫组化角蛋白B淋巴细胞标记物T淋巴细胞标记物CD15、CD30