IGA的循证治疗

IgA肾病的循证医学治疗ManagementofIgANephropathy——Evidence-BasedRecommendations张宏北京大学第一医医院肾内科北京大学肾脏疾病病研究所e-mail:[e-mail]肾病现代治疗的现代认识：循证医学Evidence-basedMedcine•循证医学兴于20世纪90年代中期——临床医学的“基因组”计划—Lancet——影响人类的伟大思想之一—NewYorkTimes•Randomcontrolledtrial是衡量临床干预措施的金标准研究分级标准建议1有统计学差异的RCTA2有疗效，但无统计学差异的RCTB3非随机的同期对照研究C4病人历史对照研究D5无对照研究，病例数10D6无对照研究，病例数10D专家意见D循证医学分级系统•IgA肾病自然病程•IgA肾病的危险因子•IgA肾病的循证医学治疗建议•展望——如何在我国开展IgA肾病临床试验•结束IgA肾病的循证医学治疗IgA肾病自然病程——isnotabenigndisease肾功能进展速度：•肾穿时肾功能正常：GFR￬1－3ml/min/yr•肾病综合征的病人：GFR￬9ml/min/yr•Scr3mg/dl的病人：GFR￬20ml/min/yr——onepoint：non-returnstage•隐匿性肾小球肾炎：44%的病人出现病情的进展RekolaS,etal:KidneyInt1991;40:1050-1054.SchollU,etal：ClinNephrol1999;52:285-292.Szeto,CCetal:AmJMed2001:110:434-437总体而言：23%的患者临床缓解；30%20年进展ESRD；另外30%的病人出现肾功能下降•IgA肾病自然病程•IgA肾病的危险因子•IgA肾病的循证医学治疗建议•展望——如何在我国开展IgA肾病临床试验IgA肾病的循证医学治疗IgA肾病的危险因子高度危险因子*中度危险因子**低度危险因子***发病时血肌酐升高发病时高血压高龄发病和/或随访中出现大量蛋白尿明显的毛细血管外增生男性弥漫性球性和/或节段性硬化没有发作性肉眼血尿和/或明显的小管间质损伤弥漫性系膜细胞增生和系膜增宽或明显的小动脉硬化小球和小管损伤积分伴毛细血管壁IgA沉积或IV—V级（Lee和Haas病理分级）*绝大多数研究多因素分析显示具有统计学意义**绝大多数研究单因素分析显示具有统计学意义，部分多因素分析显示有统计学意义***多数单因素分析显示有统计学意义DAmicoGetal.AJKD2000IgA肾病治疗APuzzledIssueFacingClinician•Whotomanage?•Whentomanage?•Howtomanage?肾功能尿蛋白病理最强和最可靠的危险因子治疗选择的依据IgAN肾功能尿蛋白病理尿蛋白程度血肌酐水平病理损害轻重病理活动程度肾功能正常肾功能下降综合制定治疗方案IgA肾病治疗方案制定思路循证建议提出的工作方法文献检索PubMed数据库IgA肾病临床研究相关文献1980.1～2003.6文献可靠性评估循证医学分级系统提出IgA肾病循证医学治疗建议缺少大样本常疗程研究IgA肾病循证医学治疗建议建议（B）建议2（A)建议3（A/B)建议4（A)建议5（A)建议6建议7（D)建议8（A)建议9（D)建议10建议1肾功能正常，尿蛋白3.5g/d，病理类型轻激素起始量1mg/kg/d8wks，逐渐减量，共用半年可以减少尿蛋白（B级建议）肾功能保护作用不肯定证据研究LaiKabayashi研究分级14设计RCT历史对照病例数17/1729/29激素时间4月12-36月随访时间38月47月结果：尿蛋白病理轻者病理轻者肾功能建议分级BDLaiKN,ClinNephrol.1986Kabayashi,Nephron,1988建议2肾功能正常，尿蛋白1~3.5g/d，病理类型轻中度强的松0.5mg/kg/d隔日给药治疗6个月，并在治疗的第1、3、5月初分别给予甲基强的松龙1g/d冲击3天可以减少尿蛋白（A级建议）保护肾功能（A级建议）证据研究PozziKabayashi研究分级13设计RCT同期对照病例数43/4323/23激素时间6月18月随访时间38月120月结果：尿蛋白肾功能建议分级ACPozzi,Lancet,1999Kabayashi,Nephron,1996建议3联合环磷酰胺、潘生丁、华法林在内的三联疗法可减少尿蛋白，但无稳定肾功能的作用，考虑到其副作用，因此不推荐使用（A级建议）不推荐使用环孢霉素A（B级建议）证据Woo,ClinNephro,1987Walker,ClinNephro,1990Lai,BMJ,1987研究WooWalkerLai研究分级112设计RCTRCT单盲设计病例数24/2426/2612/12治疗时间：36月(CTX)24月(CTX)6月(CysA)随访时间96月24月15月结果：尿蛋白病理轻者肾功能，停药恢复副作用性腺抑制建议分级AAB建议4肾功能正常,尿蛋白1g/d；并非均为良性过程，应当长期随访；尿蛋白0.5g/d时加用ACEI类药物。证据研究ShojiTPraga,研究分级11设计RCTRCT病例数11/822/22治疗时间：12月(CS)78月(CTX)随访时间12月78月结果：尿蛋白肾功能？病理未复穿建议分级B*A♣♣•72名IgAN:单纯血尿，尿蛋白0.1-0.4•随访7年•44%的病人出现病情进展：33%：蛋白尿1g/d,26%：高血压7%：GFR70ml/min,1人进入ESRD建议5对于慢性肾功能不全IgA肾病患者Scr133～250umol/l,病理活动性病变为主强的松40mg/d并在两年内减至10mg/d,环磷酰胺1.5mg/kg/d治疗3月然后给予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治疗至少两年降低尿蛋白（A），保护肾功能（A）证据研究BallardieSatoM研究分级14设计RCT历史对照病例数18/1830/25/15治疗时间：24月(CTX/AZA/CS)24月(CS冲击/扁桃体切除)随访时间5年70.3结果：尿蛋白肾功能副作用骨髓抑制（n=1)糖尿病（n=1)建议分级AD建议6肾功能不全潘生丁75mg/d,以，低剂量华法林治疗,维持凝血酶活动度30-50%(相当于INR1.3-1.5)稳定肾功能证据研究leeC研究分级1设计RCT病例数10/11治疗时间：3年(潘生丁/华法林)随访时间3年结果：尿蛋白肾功能建议分级？（样本小）建议7新月体肾炎或血管炎强化免疫抑制治疗降低尿蛋白（D）保护肾功能（D）证据研究BallardieSatoM研究分级44设计病例报告病例报告病例数169治疗时间：5-30月(CTX/AZA/CS)24月(CTX/AZA/CS)随访时间3010-36结果：肾功能病理慢性化建议分级DD建议8尿蛋白0.5g/d,高血压加用ACEI,严格控制血压ACEI为该类病人降血压首选降低尿蛋白（A）保护肾功能（A）ACEI类药物在IgA肾病中的治疗作用研究Praga,MCoppoMaschioDonadioBanister研究分级14342设计RCT历史对照RCT文献对照RCT病例数22/2227/2720/1927/3323/23治疗时间：78月26月9月29月12月随访时间78月26月9月29月12月结果：尿蛋白肾功能建议分级ADCDB证据建议9反复发作扁桃体炎的病人进行扁桃体切除有助于减轻血尿蛋白尿的发作,对肾功能可能具有长期保护作用(D级建议)扁桃体切除在IgA肾病中的治疗作用研究Praga,MCoppo研究分级44设计历史对照历史对照病例数16/3948/70治疗：扁桃体切除扁桃体切除随访时间3.4年16年结果：血尿蛋白尿肾功能建议分级DD证据*结论差异可能与样本入选不同造成建议10目前有关鱼油在IgA肾病中的治疗作用并无肯定结论鱼油在IgA肾病中的治疗作用证据研究BennettPettersonDonadioTomohitoH研究分级1111设计RCTRCTRCTRCT病例数17/2015/1753/5310/10治疗时间：24月6月24月12月随访时间24月6月24月12月结果：尿蛋白肾功能建议分级Meta-analysis?展望日本2003年临床实践指南强调激素抗血小板抗凝治疗意大利荟萃分析更强调细胞毒药物的应用目前临床研究缺少大样本长期RCT研究中国缺乏高水平研究激素、细胞毒的适应症，疗效与副作用对比？抗凝抗血小板聚集治疗，鱼油的疗效IgA肾病治疗————unsolvedissure