IgA肾病诊断

病历现病史患者刘xx，女，27岁•主诉：双下肢水肿10余天•现病史：10余天前无明显诱因出现双下肢水肿，伴眼睑水肿，小便泡沫增多，小便量减少，无发热、尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、排尿困难，无腰痛、腹痛、胸闷、憋气，无皮疹、关节疼痛等。•来诊前使用了百令胶囊及利尿剂，双下肢水肿较前减轻。•体重增加约3kg。既往史：慢性胃炎病史10余年，偶有腹痛等不适，未予正规治疗。•否认高血压、糖尿病、冠心病等病史•无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史•月经婚育史：15岁（4—5/60）2013.4.8，既往月经不规律，无痛经，24岁结婚，育有1子，产后5月。•否认家族遗传病病史既往史体格检查•眼睑水肿，结膜无出血，巩膜无黄染•甲状腺不大•双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。•肝肾区无叩痛，移动性浊音（-）•双下肢凹陷性水肿辅助检查•尿常规示红细胞90.4/ul，尿潜血+，尿蛋白4+•血清白蛋白23.9g/l•血脂示总胆固醇11.41mmol/l，低密度脂蛋白7.19mmol/l；•肾功示BUN3.65mmol/l，Cr49umol/l。由肝实质细胞合成，35～55g/L，小于20g/L时，由于胶体渗透压降低常可见水肿。6.2mmol/L为高胆固醇血症BUN：2.5～6.4mmol/L，SCr：70.7~132.6μmol/L，在摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下，其肌酐和尿素氮的血浓度取决于肾排泄能力，反映了肾小球滤过功能的损害程度。1、肾病综合症2、慢性胃炎2014-06-111.大便常规（-）2.血沉ESR34.00mm/h↑体液免疫系列+C反应蛋白+ANA测定+抗双股DNA抗体ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）阳性（大于1:10），见于系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、类风湿关节炎、SLE，直接作用于肾小球抗原造成SLE患者的肾损害是由肝脏生成的血浆蛋白，主要被当作炎症的指标ANCA的靶抗原，蛋白酶3(PR3)，髓过氧化物酶(MPO)，阳性见于血管炎、自身免疫性肝病、结缔组织病泌尿系彩超未见明显异常2014-06-12IgA肾病（弥漫轻度系膜增生）2014-06-12肾脏穿刺+活检近端肾小管重吸收功能蛋白尿！2014-06-13尿液分析血尿：红细胞〉3/HP蛋白尿：尿总蛋白排泄率〉150mg/24h，〈1.5g/24h（少量），1.5~3.5g/24h（中量），〉3.5g/24h（大量）尿液分析2014-06-142014-06-15尿液分析IgA肾病17IgA肾病(IgAnephropathy，IgAN)是一免疫病理学诊断病名。特征：肾小球系膜区或/和毛细血管壁有弥漫性的IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积，这种病变伴随着不同程度的局灶性或弥漫性系膜增生。临床特点：反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分病人出现严重的高血压和慢性肾功能不全。一、定义18IgAN有原发性及继发性之分。原发性者目前病因不明者；继发性指继发于其它系统性疾病：如紫癜性肾炎、狼疮肾、肝硬化、HIV感染、血清阴性脊柱关节炎、肿瘤、麻风病、家族性IgA肾病。二、病因19循环中的免疫复合物在肾脏内沉积，激活补体而致肾损害IgAN数量异常结构异常O-糖基半乳糖（Gm）缺陷的异常糖基化IgA1分子，不能被脱唾液酸糖蛋白受体识别肝细胞无法清除以免疫复合物存在，沉积于肾小球系膜区，体积较大，能顺利通过肾小球毛细血管内皮窗，沉积于肾小球系膜区系膜细胞增殖分泌系膜基质、细胞因子肾小球炎症反应三、发病机制20三、病理（一）光镜系膜细胞增生和系膜外基质增多肾小球硬化、萎缩和间质纤维化新月体形成，有时伴炎细胞浸润IgA肾病的Lee分级系统标准•级别肾小球改变肾小管－间质改变•I绝大多数正常，偶尔轻度系膜无增宽（节段）伴或不伴细胞增生•II局灶系膜增殖和硬化（小于50%），无罕见小新月体•III弥漫系膜增殖和增宽（偶尔局局灶间质水肿、偶见细胞灶节段），偶见小新月体和粘连浸润，罕见小管萎缩。•IV重度弥漫增生和硬化，部分或小管萎缩，间质浸润，全部肾小球硬化，可见新月体偶见间质泡沫细胞。（小于45%）•V病变性质类似Ⅳ级，但更严重，类似Ⅳ级病变但更严重。肾小球新月体大于45%。22LeeI级，轻度系膜增宽伴细胞增生LeeII级，局灶系膜增生和节段硬化LeeIV级，肾小球硬化及新月体形成细胞增生LeeIII弥漫系膜增殖和增宽LeeV级，纤维性新月体形成23（二）免疫荧光系膜区有IgA沉积（颗粒状或团块样沉积），常伴有C3罕见C1q及C4沉积，常有备解素沉积，提示补体通过旁路活化。24四、临床表现1、好发于儿童和青少年，男性多见。2、多数起病前数小时或数日内有上呼吸道或消化道感染等前驱症状。3、主要表现为发作性肉眼血尿或镜下血尿，可持续数小时或数日4、肉眼血尿常为无痛性，可伴少量蛋白尿5、反复发作的特点，间歇期长短不一6、部分患者发病隐匿，多在查体发现25肾病综合征型/或伴大量蛋白尿型•临床表现为大量蛋白尿（〉3.5g/24h）•伴(或)不伴低蛋白血症（血浆白蛋白〈30g/L）；•水肿•高脂血症（高胆固醇血症6.2mmol/L、高甘油三酯血症2.3mmol/L）•部分病人有高血压及肾功能改变。•此型在小儿IgAN占有一定比例。261.尿液检查：（1）尿常规：*大部分病例表现为镜下血尿或肉眼血尿。（2）尿相差显微镜检测：*以畸形红细胞为主提示肾小球源性血尿（棘型红细胞〉5%或异性多变型红细胞〉70%）（3）尿蛋白定量检测（60%患者伴有少量蛋白尿，常〈1.0g/24h)：①尿总蛋白定量检测：24小时尿总蛋白定量检测随机尿的总蛋白/肌酐比值②尿白蛋白检测③其他尿蛋白检测五、实验室检查272.血清学检查30%-50%IgA肾病患者血清IgA升高，以多聚体IgA为主。但非IgA肾病所特有：在紫癜性肾炎、肝脏疾病时血清IgA也可升高。3.皮肤活检20％~50％病人可见IgA、C3、备解素及纤维素在毛细血管壁沉积，未发现C1q、C4、IgA分泌片。Hene等报告IgAN皮肤活检的特异性和敏感性分别为88％及75％。284.肾脏病理检查IgAN最重要的实验室检查是肾活检。缺少此项检查，无法确定诊断。六.诊断1、年轻患者上呼吸道感染的同时或1周内出现肉眼血尿、镜下血尿和（或）蛋白尿2、IgA肾病确诊只能依靠肾活检免疫病理检查：29日本肾脏学会对IgAN制定的诊断标准•拟诊（80%为IgAN）：血清IgA＞50ng/ml，持续镜下血尿（尿沉渣检查＞5~6个红细胞/高倍视野），蛋白尿•肾活检是确诊IgAN的唯一方法。光镜下可以看到局灶、节段到弥漫、球性系膜增生；免疫荧光或免疫组化为以系膜区为主的IgA弥漫沉积，且在所有免疫球蛋白中以IgA沉积为主；电镜可见系膜区为主的电子致密物沉积。•并排除紫癜性肾炎、肝硬化和狼疮性肾炎引起的继发性IgAN。301.急性链球菌感染后肾小球肾炎（AGN）•发病年龄相似•蛋白尿、血尿、浮肿及高血压，甚至肾功能损害。IgANAGN与感染关系于上感后1~3天即出现血尿，潜伏期短，反复发作链球菌感染后1~3周起病，潜伏期长，自愈倾向血清学部分患者血清IgA水平增高，C3一般正常血清C3下降，IgA水平正常、ASO阳性血尿发作性血尿半数以上AGN有肉眼血尿，但持续时间较长，可从数天到数周预后常有血尿反复发作大部分AGN可于病后数月恢复正常肾活检病理肾小球系膜细胞增生和系膜外基质增多典型病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎31七.鉴别诊断指的是抗链球菌抗体阳性.风湿病时多数呈现出阳性,2、非IgA系膜增生性肾炎表现与IgA肾病相似，从临床上很难鉴别。靠肾活检免疫病理检查鉴别。3.其他继发性系膜IgA沉积，例如紫癜性肾炎（HSPN）均可表现为血尿、血尿和蛋白尿、肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎等多种形式；肾活检可有与原发性IgAN同样的广泛系膜区IgA沉积。鉴别需靠临床表现：HSPN有典型的皮肤紫癜、黑便、腹痛、关节痛、全身血管炎表现。32薄基底膜肾病临床表现为持续性镜下血尿（变形红细胞尿），肾功能长期维持在正常范围。肾活检免疫荧光：IgA（—），电镜：肾小球基底膜弥漫变薄肾活检是明确和鉴别疾病的主要手段，电镜尤为重要。4.遗传性肾小球疾病331、伴有发热、腰痛和尿中红、白细胞增多的IgA肾病患者易误诊2、反复中段尿细菌培养阴性，抗生素治疗无效5.泌尿系感染34谢谢!