药师在临床路径中如何发挥作用(陈孝)

药师在临床路径中如何发挥作用陈孝主要内容一、卫生部实施临床路径的通知二、什么叫临床路径三、为什么要推行临床路径四、临床路径的内容与实施五、药师如何参与临床路径六、总结一、卫生部实施临床路径的通知•制定了22个专业112个病种临床路径，并下发了《临床路径管理试点工作方案》。•两年时间•14个省、市共73家医院作为卫生部临床路径管理试点医院，并确定了各试点医院开展的试点专业广东临床路径管理试点工作试点医院广东省中山大学附属第一医院三级综合心血管内科、泌尿外科、妇科中山大学附属第三医院三级综合神经内科、内分泌科、普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、产科中山大学中山眼科中心三级专科眼科北京大学深圳医院三级综合心血管内科、普通外科、耳鼻咽喉科、口腔科南方医科大学南方医院三级综合神经内科、普通外科佛山市第一人民医院三级综合呼吸内科、神经内科、骨科、耳鼻咽喉科、肿瘤科江门市中心医院三级综合泌尿外科、产科、眼科深圳市南山区人民医院二级综合普通外科、产科二、什么叫临床路径•随着医学科技的发展、人口老龄化和人民群众对医疗需求的增加，医疗费用快速攀升，已成为世界各国面临的严重问题。为了优化医疗服务质量、提高临床服务效率，临床路径的概念应运而生，它是一种对医疗行为的综合管理模式。•临床路径源于工程管理中的概念“关键路径”，并把其中“持续品质改善”（continuous-quality-Improvement，CQI）的理论应用于临床医疗。临床路径最初用于以护理为主的急性住院病人的照顾。•1985年美国波士顿的新英格兰医疗中心（NewEnglandMedicalCenter）率先开始实行临床路径，该中心的KarenZander和KathleenBower选择了疾病诊断相关分类（DRGS）中的部分病种，制定了以护理为主的临床路径服务计划，既缩短了平均住院日和降低了医疗费用，又达到了预期治疗效果。•该模式提出后受到了美国医学界的高度重视，并逐步得以广泛应用，其核心亦从以护理为主扩展到各学科专家共同合作完成。1991年，美国健康服务机构VNAFIRST推出了家庭健康照顾引导图工具（HomeHealthCareMapTools），现称为VNAFIRST家庭照顾措施路径，（VNAFIRSTHomeCareStepsProtocols）。到2005年，对于家庭医疗中的远程随访和电话随访有了标准化的远程医疗临床路径。至此，临床路径已经迈出医院走入了社区和家庭。•是指由医生、护士和其他人员对一定的诊断和手术做出最适当的、有顺序的和有时间性的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的照护品质。临床路径（CriticalPathways，CPs）临床路径（CriticalPathways，CPs）•CPscanbedefinedaspatientcaremanagementplansthatdelineatekeystepsalonganoptimaltreatmenttimelinetoachieveasetofpredeterminedintermediateandultimategoalsforpatientswhohaveclearlydefineddiagnosesorrequirecertainprocedures.临床路径的其它英文名称•CriticalPathways•clinicalpathways•integratedcarepathways•careguides•clinicalcareplans•carepath•caremaps临床路径必须是医疗小组的共同合作才能完成，包括医生、护士、药师、心理学专家、营养师、检验人员、行政管理人员及其他辅助人员。•内容应当不断更新•行之有效的记录模式涉及整个医疗团队临床治疗的综合模式：•治疗项目•治疗效果•进度表三、为什么要推行临床路径提高医疗质量降低医疗成本国内美国诊断相关分组定额预付款制实施临床路径的主要目的•持续改进医疗服务的质量；•降低医疗过程的不连续性；•节约医疗成本；•适当地指导病人及其家属使其顺利进行预期的治疗过程；•使病人、家属、医师及其他人员对诊疗的过程更加满意。国外临床路径的发展•80年代中期，美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用效率，对政府支持的老年医疗保险和贫困医疗补助实行了以诊断相关分组(DRGs)为付款基础的定额预付款制(DRGs—PPs．)。同一类DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关，这样医院承担了更多的经济风险，只有当所提供的服务成本低于DRGs—PPs标准时，医疗才能盈利。此后该模式受到了美国医学界的重视。国外临床路径的发展•二十世纪九十年代以后，临床路径开始在英国、澳大利亚得到应用。九十年代中期以后先后在西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯、比利时、德国、南韩、厄瓜多尔等国家普及。在亚洲地区，临床路径在日本、新加坡、香港、台湾实行比较早。•美国近60％医院使用临床路径，美国医疗机构联合评审委员会国际部已把临床路径列入医院评审的核心标准之一，在喉切除术、泌尿外科手术、骨外科手术、等择期手术患者中应用尤其普遍•澳大利亚Westchester医疗中心在1997年起又把临床路径用于心脏瓣膜修补、瓣膜置换术、先天性心脏病手术等•病重范围也逐渐扩大，不再局限于外科手术病人，从急性病向慢性病、从外科向内科、从临床医疗服务到社区家庭医疗服务扩展，例如卒中、糖尿病足、心力衰竭等。中国临床路径的背景•医疗设备的更新和新特药的应用，对医疗行业的服务质量要求不断提高，导致医疗费用不断增加•2001年我卫生总费用已达5150.3亿元，占国民生产总值的5.37％，并将以每年10％的速度增长，个人卫生支出比重持续增加•医疗费用的增长超过了经济发展和居民可支配收人的增长水平，用比较低廉的价格满足人民日益增长的卫生保健需求，是社会的迫切要求•临床路径作为一种提高医疗护理质量，降低医疗护理成本的全新的医疗护理服务模式，受到越来越多的医院管理者和医护人员的青睐并接受中国的临床路径发展•临床路径自1996年引入我国大陆，当时并未获得足够的重视，只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索。•直到2001年，才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道。•2002年，在北京召开了”临床路径研讨会”•2003年起，对临床路径的关注程度逐渐提高，各地专家学者开始致力于临床路径的研究，全国范围内开展临床路径实践的医院也在逐渐增多中国的临床路径发展•卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》(卫医管发〔2009〕99号)•卫生部临床路径管理试点工作方案–组织实施阶段（2010年1月-2011年10月）–实施中期评估（2010年10月-11月）–试点工作评估总结（2011年11月-12月）临床路径与诊疗指南1．更简洁，易读2．适用于多学科多部门3．注重治疗过程中各专科间的协同性4．注重治疗的结果5.注重时间性传统医学•每一位医师依据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果•没有统一的标准，质量很难有所改进临床路径•综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径•标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化临床路径与传统医疗模式临床路径的优点1．支持循证医学、临床治疗指南2．加强学科之间、医护之间、部门之间的交流3．保证治疗项目精细化、标准化、程序化4．减少治疗过程的随意化5．提高医院资源的管理和利用6．加强临床治疗的风险控制7．缩短住院周期，减低费用8．为无相关经验人员提供教育机会9．改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性•提高工作效率，降低平均住院日•提高医疗质量，减少医疗差错发生•满足病人知情权，增加患者满意度•减少医疗资源的浪费，降低医疗成本临床路径的意义四、临床路径的内容与实施1．治疗进度表2．检查及治疗项目3．治疗目标4．治疗计划和目标的调整临床路径的要素针对一组特定诊断或操作综合多学科医学知识的过程规定检查治疗的项目、顺序和时限建立标准化治疗模式建立和执行临床路径步骤1．建立一个多学科的工作团队，并设立监控委员会2．确定适合标准化治疗模式的疾病或症状3．确定pathway的格式4．收集Clinicalpathway的相关资料5．总结某项疾病治疗的临床资料6．收集临床指南及相关文献复习7．编写Clinicalpathway8．监控执行情况，3~6月进行一次修正9.监控“计划调整”情况，分析结果10．年度总结临床路径管理指导原则组织管理个案管理员临床路径技术管理委员会临床路径指导评价小组临床路径实施小组副主任以上医生临床路径管理指导原则开发与制定选择病种确定流程时间诊疗项目临床路径文本•主要诊疗阶段的时间范围•总时间•医师版临床路径表•患者版临床路径告知单•临床路径变异记录单。•常见病、多发病•参考卫生部推荐文本•医嘱类项目•非医嘱项目.时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主要诊疗工作□询问病史，体格检查□书写病历□上级医师、术者查房□制定治疗方案□完善相关检查和术前准备□交代病情、签署手术知情同意书□通知手术室，急诊手术□上级医师查房□汇总辅助检查结果□完成术后第1天病程记录□观察肠功能恢复情况□观察切口情况□切口换药□完成术后第2天病程记录重点医嘱长期医嘱：□Ⅰ级护理临时医嘱：□术前禁食水□急查血、尿常规（如门诊未查）□急查凝血功能□肝肾功能□感染性疾病筛查□心电图□胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片长期医嘱：□Ⅱ级护理□术后半流食长期医嘱：□Ⅱ级护理□术后半流食临时医嘱：□根据患者情况决定检查项目主要护理工作□入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等□术前准备□术前宣教□观察患者病情变化□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复□观察患者一般状况，切口情况□患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气□饮食指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名急性单纯性阑尾炎临床路径表时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6-7天（术后第5-6天）主要诊疗工作□上级医师查房□复查血常规及相关生化指标□完成术后第3天病程记录□观察患者切口有无血肿，渗血□进食情况及一般生命体征□观察切口情况，有无感染□检查及分析化验结果□检查切口愈合情况与换药□确定患者出院时间□向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期□开具出院诊断书□完成出院记录□通知出院处重点医嘱长期医嘱：□Ⅱ级护理□半流食临时医嘱：□复查血常规及相关指标长期医嘱：Ⅲ级护理普食临时医嘱：□通知出院主要护理工作□观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复□观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名急性单纯性阑尾炎临床路径表单入院第一天入院第二天入院第三天医生的工作护士的工作患者及家属的工作入院第天（手术日）术前术后入院第天（术后第一天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作入院第天（术后第二天）入院第天（术后第三天）入院第天（出院日）医生的工作护士的工作患者及家属的工作临床路径患者告知单变异记录单姓名：性别：住院时间：住院号：护士长签名：主治医师签名：日期变异原因对住院日影响护士签名责任组长住院医生主治医生临床路径管理指导原则实施流程图能按设计流程完成路径进入临床路径患者的条件诊断明确没有严重的并发症能按预计时间完成路径41231患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的2患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的3发现患者因诊断有误而进入临床路径的退出临床路径的情况4患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的临床路径变异的处理•经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施•与科室相关人员