临床医学科研 从选题、实践到成果报奖

临床医学科研从选题、实践到成果报奖上海长海医院心内科吴弘秦永文从选题、实践到成果报奖选题团队实验研究临床应用形成成果成果报奖医工结合选题•选择临床诊治中的重要问题，如期望有重要发现或重要成就，必须研究重要问题•无关紧要的问题只产生一般的或无关痛痒的结果•一个值得研究的课题，其结果一定会影响学科专业发展、技术水平提高和医学进步选题方向临床重大疾病的诊治有争议的诊治方法不完善的诊治方法指南中未能明确的临床问题临床工作中的新发现、新现象可行性患者群社会需要人员知识结构、能力关键材料经费封堵器课题的选题室间隔缺损是最常见的先天性心脏病占先心病的20%~30%全国每年新生儿中室间隔缺损约3万外科手术是传统的治疗方法外科手术的缺陷创伤大占用医疗资源多(人员、设备，材料)–住院时间长–输血….并发症多，留有瘢痕影响美观、成家、就业等膜周部室缺介入治疗存在争议膜部室间隔结构复杂，功能重要，介入治疗容易引起严重并发症，因此进展缓慢1988年Look和Sideris分别应用治疗房间隔缺损的双面伞封堵器治疗膜周部室间隔缺损,因操作复杂，成功率低，并发症多，未能推广室间隔缺损介入治疗阜外和安贞医院曾邀请国外专家演示2例膜周部室缺介入治疗，术后出现严重并发症行外科治疗(中华心血管病杂志,1997,25(3):204-206)1997年Amplatzer发明了镍钛合金的肌部室间隔缺损封堵器，由于肌部室间隔缺损仅占室间隔缺损的1-2％，故应用数量较少2000年Gu等报道应用偏心型封堵器封堵膜周部VSD的动物实验研究，但是未见应用于临床的研究报道膜周部室缺能否行介入治疗？文献复习提示有应用其他类型封堵器治疗膜周部室间隔缺损的成功和失败的经验有应用镍钛合金封堵器的治疗室间隔缺损的动物实验研究报道膜周部室间隔缺损介入治疗是可行的材料和方法学存在问题镍钛合金封堵器可能是有前途的一种封堵材料初步立题研究的基本构思研究主攻方向：室缺介入治疗相关研究本研究主要难点？封堵器解决问题的方法：找合作者封堵器主要参数的提出封堵器的基本形状封堵器腰部高度封堵器边缘长度封堵器超弹性、形状记忆性能封堵器形状设计的依据室间隔膜周部的应用解剖室间隔缺损的形态以往应用封堵器的形状封堵器研制一个医与工结合的课题需要有意向的合作单位合作单位：分工与合作明确任务和目标：工方：封堵器的制作配套器械的制作医方：提出封堵器形状和性能的主要参数封堵器性能的评价封堵器的动物实验研究临床试用膜部室间隔的形态可分为:三角形58%圆型23.7%椭圆型18.3%封堵器相关参数的研究膜部室间隔的应用解剖研究膜部室间隔的面积与厚度室间隔膜部的面积平均为82.4mm2室间隔膜部的厚度（0.70－0.80）mm封堵器相关参数的研究室间隔膜部与主动脉瓣和三尖瓣有一定的距离结构间距（mm）主动脉右窦底部主动脉后窦底部三尖瓣隔瓣与前瓣连接部6.73±1.459.77±1.946.79±1.98室间隔膜部远离二尖瓣，左心室面无重要结构－－可以放置封堵器的盘片室间隔膜部厚度1mm左右－－封堵器的高度应在2mm左右室间隔膜部与主动脉瓣和三尖瓣相邻－－封堵器的边缘不宜过长应用解剖研究提示新型封堵器的问世根据研究结果制作封堵器动物实验研究面临的问题动物体检难以发现室间隔缺损无现存的膜周部室间隔缺损的动物模型动物模型创新开胸经心室壁穿刺制备室间隔缺损模型经颈内静脉穿刺制备室间隔缺损模型经导管封堵实验研究采用颈内静脉穿刺室间隔法制备室缺动物模型左心室造影显示模型制备成功经导管植入封堵器左心室造影封堵器释放制备模型封堵器置入后3个月心脏超声检查右室面观左室面观无血栓栓塞内皮化完全初步研究结果封堵器的生物相容性好封堵器经导管输送操作简便，收放自如，疗效可靠临床研究病人的筛选：超声研究：超声切面的提出主要参数的选择封堵器的选择左心室影像研究：形态分类的提出室间隔缺损的分型术前超声筛选的研究通过300余例VSD的术前超声检查和左心室造影的对比观察，提出了术前超声检查的“三切面”筛选法，提高了封堵治疗的成功率，避免了介入治疗的盲目性。–胸骨旁五腔心切面–主动脉短轴切面–左心室长轴切面成功率室间隔缺损介入治疗适应症膜部室缺－距主动脉瓣膜2mm以上,距三尖瓣2mm以上。缺损直径2－14mm肌部室缺VSD的形态学研究根据左心室造影显示的膜周部VSD形态提出“象形”分类法－窗型－漏斗型－管型－囊袋型筛选方法和影像学分型的意义超声三切面的应用术前成功可能性预测准确率98%室间隔缺损的象形分型为封堵器创新、改进和选择提供依据对称性封堵器适应范围有限适合距离主动脉瓣/三尖瓣2mm的大部分室缺多孔型室缺的介入治疗？靠近主动脉瓣的室间隔缺损可否治疗？封堵器在临床应用中创新与改进应用于多孔型室缺的新型封堵器细腰型封堵器研制特点：左盘大、右盘小、腰细腰部直径小，左心室侧的盘片比腰部直径大4-8mm，右心室侧的盘片比腰部直径大2-4mm临床应用-细腰型封堵器1孔2孔3孔对称型封堵器应用靠近主动脉瓣的室间隔缺损可引起主动脉瓣反流有无可能既封堵室间隔缺损又不影响主动脉瓣的功能？嵴内型室间隔缺损的介入治疗研制了零边偏心型封堵器特点：上边缘短(0mm)，下边缘长(6mm)适用于靠近主动脉瓣的室缺，可避免损伤主动脉瓣零边封堵器与嵴内型室缺国外封堵器应用中房室传导阻滞的发生率较搞，并出现或后期的并发症，美国FDA未批准其临床应用国产封堵器也出现同样的问题继续应用？就此止步？术后：新问题Amplatzer封堵器早期临床试验资料临床指标主要临床参数（565）成功率91%~95%死亡1例房室传导阻滞2%~8%安置人工心脏起搏器12例，3.8%CatheterCardiovascInterv.2006，68(4):620-8(n=100)JAmCollCardiol.2006Jan17;47(2):319-25(n=35)EurHeartJ.2007Aug7;[Epubaheadofprint](n=430)Amplatzer封堵器发生传导阻滞的原因？Amplatzer封堵器长期张力释放：腰部直径增加一倍以上，长度缩短至植入时的1/3早期随访中2001-2003年应用的封堵器腰部长196例—无传导阻滞2003-2006年应用短腰封堵器12/300例(其中1例术前间歇性三度房室传导阻滞)，安置永久起搏器1例2007-2010年应用腰部延长的封堵器（对称、细腰和零边偏心封堵器）350例无传导阻滞发生理论与实践创新理论与实践创新通过对以往工作的分析和总结，提出封堵器的结构和性能是引起封堵器的主要原因，通过改良封堵器的结果和性能，基本上解决了房室传导阻滞的并发症项目的创新点1.建立一种模型国内外首创经导管穿刺方法建立室间隔缺损动物模型2.提出两种方法率先提出超声“三切面”筛选法率先提出膜周部室缺左心室造影“象形”分类法3.研制出三种封堵器国内外率先研制成功对称型、细腰型和零边偏心型膜部室间隔缺损封堵器，并成功应用于临床4.解决了术后严重并发症问题创新性提出传导阻滞并发症与封堵器结构相关项目的创新点项目的先进性和科学性•国内外率先研制和应用对称双盘镍钛合金封堵器治疗膜周部VSD•国内外首先提出和应用细腰和零边偏心封堵器治疗多孔型和嵴内型VSD•国内首例心梗合并室间隔穿孔的成功介入治疗新型封堵器的问世改变了室间隔缺损的治疗方法－－从巨创至微创项目的先进性和科学性主要研究成果获国家食品药品监督管理局颁发的医疗器械注册证产业化上海市高新技术成果转化项目推广应用经过9年临床随访，证明疗效可靠，使用安全，操作简便已在全国238家医院推广应用部分出口，治疗方法得到国内外同行的认可和接受主要研究成果发表论文40余篇，SCI收录10余篇主要研究成果出版专著2部主要研究成果获国家发明专利1项实用新型专利7项国家科技进步二等奖2009上海市科学技术一等奖2008上海市医学科技奖一等奖2008获奖-主要奖项几点启发与思考:关注国际动态不断思考、联想、升华和提炼问题研究工作中发生新问题将问题科学化注意总结和剖析以往的工作和他人的研究结果总结与修正、理论化研究成功要点：孜孜以求的事业心严谨认真的科学态度实事求是的工作作风甘于寂寞的吃苦精神淡泊名利的工作观合作者间彼此信任、不设防外国的月亮比中国的圆？不要盲从相信科学实践是检验真理的标准学会哲学思考重点与一般抓主要矛盾—主攻方向、关键技术战略战术谋略---谋事在人—不要怨天尤人