临床医学系毕业论文

安徽医学高等专科学校临床医学系毕业论文胎盘早剥的诊断和治疗分析毕业生姓名：汪瑜慧指导教师：辛琼之班级:（2011级临床定向3班）专业：（临床医学系）（2014年01月23日）胎盘早剥的诊断和治疗分析【摘要】胎盘早剥是一种严重危害妊娠晚期产妇和胎儿的并发症，发病急并且进展快，如果不及时处理，后果将不堪设想。胎盘早剥在国外的发病率约为5.0‰~23.5‰，而在我国的发病率为4.5‰~23.5‰【1】。该病的发病率高低与婴儿出生后对胎盘的检查相关，部分轻微的胎盘早剥患者无明显的临床症状，只是在产后胎盘检查时被发现，因此这部分人常被忽略，导致严重的后果，应该引起更多的关注和重视【2】。通过对胎盘早剥的发病诱因临床体征以及诊断来寻找早期能够确诊不典型胎盘早剥的方法，减少产妇和胎儿的危险。【关键字】不典型胎盘早剥发病诱因诊断处理原则【正文】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离的现象【3】。胎盘早剥作为一种危重的并发症具有起病急发展迅速早期不易被发现的特点，如不及时处理，那小孩和母亲都会很危险；而不典型胎盘早剥由于胎盘尚处于剥离早期阶段或者剥离轻微，常常由于症状不典型，体征不明显常常被误诊或漏诊。一、资料与方法临床资料：5例不同程度胎盘早剥患者，年龄在27~35岁，平均年龄在29岁，初产妇3例，经产妇2例，孕龄在29~37周不等。1.发病诱因：尚不明确，与下列因素有关1.1血管病变：胎盘早剥发生于全身血管病变者居多，常见于严重妊娠高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病及全身血管病变时，由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化，引起远端毛细血管壁缺氧缺血、坏死，一直破裂出血，血液流至底蜕膜与胎盘之间，致胎盘后血肿，使胎盘与子宫壁剥离。1.2机械因素：外伤（腹部直接受撞击或挤压），外倒转纠正胎位、脐带过短或脐带绕颈的胎儿下降时，均可引起胎盘早剥。1.3宫腔内压力骤然降低：羊水过多破膜时羊水流出过，双胎妊娠第一胎儿娩出后，宫腔压力突然降低，宫腔体积缩小，子宫骤然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。1.4子宫静脉压突然升高：妊娠晚期或分娩时，孕妇长时间取仰卧位，增大的子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉淤血，静脉压升高，导致蜕膜静脉淤血或破裂，引起胎盘早剥。2.病理及类型：胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，在子宫壁和胎盘母面之间形成血肿，是胎盘从附着处分离。胎盘早剥的病理类型分为显性、隐性及混合性剥离3种。2.1显性剥离：底蜕膜内出血不止，形成较大的胎盘后血肿，胎盘剥离面亦不断扩大，血液冲开胎盘边缘，因胎膜和子宫壁之间经宫颈管流出，表现为外出血。2.2隐性剥离：胎盘边缘及胎膜附着于子宫壁，或胎显露已固定于骨盆入口，使血液积聚在胎盘和子宫壁之间，形成胎盘后血肿，表现为内出血。2.3混合性出血：胎盘后积血越积越多，宫底随之升高，当出血量达到一定程度，压力增大，血液也可冲开胎盘边缘向外流出。注：胎盘剥离尤其是隐性剥离时，随着胎盘后血肿增大及压力增加，使血液渗入子宫肌层，造成纤维分离、变性及坏死。当血液浸入浆膜层时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，在胎盘附着处特别明显，称为子宫胎盘卒中【3】。3.临床表现与分类：妊娠晚期突然发生腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道流血。病情严重程度取决于胎盘剥离面积的大小和出血量的大小，可分为3度。Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面小，患者无腹痛或者腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。Ⅱ度：胎盘剥离面为胎盘面积的1/3左右，主要症状有突然发生持续性腹痛，腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫低随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2，临床表现较Ⅱ度加重。患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。腹部检查见子宫板状腹，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。4.辅助检查：4.1超声检查：B型超声检查可见胎盘和子宫壁之间出现液性暗区，胎盘绒毛膜板向羊膜腔突出，提示胎盘后血肿存在。4.2胎心监护：胎心监测仪主要体现为基线平，变异不明显，对于胎动的加速反应不明显，有的时候甚至出现减速反应，有时还会出现刺激性宫缩波，对于情况较为严重的胎盘早剥则会出现胎心监护异常，常表现为基线不规则，有时也会出现较大幅度的减速现象。【4】4.3化验检查：主要了解贫血程度及凝血功能。二、结果5例胎盘早剥患者中，3例患有妊娠期高血压病，1例胎膜早破，1例腹部受过挤压；仅有1例有腹痛和少量阴道流血；有3例做B超，仅1例确诊，有4例做胎心监护2例确诊，2例既做B超又做胎心监护的患者均被确诊。顺产1例，剖腹产4例，其中有1例产妇子宫卒中，胎儿重度窒息，其余3例产妇及胎儿正常。三、讨论研究发现，妊娠期高血压病、胎膜早破和催产素使用不当是典型胎盘早剥的主要发病诱因，胎心异常、早产及阴道流血是常见的临床表现，胎盘早剥后，剖宫产率、产后出血、胎儿窘迫率明显升高【5】。而不典型胎盘早剥的诱因不明显，患者前期大多没有典型的症状，而根据其临床表现，不典型胎盘早剥的患者只表现为不规律腹痛，发红，易被诊断成先兆临产或先兆早产，常常导致延误病情而造成重大后果【4】。临床上使用的辅助检查对典型的胎盘早剥诊断较明确，而对于不典型胎盘早剥来说，其临床症状不明显，发展又较快，危险性也比较大，B超检测不一定能检测到早剥现象，而一次的胎心监护也不能说明问题，多次动态的监测才能表明胎心是否异常，而单一的检查手段不一定能确诊病情，因此应根据患者既往病史、临床表现及B超和胎心监护相结合综合考虑，提高确诊率。四、治疗：一旦患者被发现为胎盘早剥，就因及早的终止妊娠。一般处理原则为纠正休克，及时终止妊娠，防治并发症。1.纠正休克：对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通路，迅速补充血容量，改善血循环。最好输新鲜血，还可补充凝血因子，以保持血细胞比容不小于0.30，尿量30ml/h。2.及时终止妊娠：胎盘早剥后，由于胎儿未娩出，剥离面继续扩大，出血可继续加重。因此，一旦确诊Ⅱ度或Ⅲ度胎盘早剥，必须及时终止妊娠。2.1剖宫产手术指征：①Ⅱ度胎盘早剥，估计短时间内不能结束分娩者；②Ⅰ度胎盘早剥，有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；③Ⅲ度胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情继续恶化，不能立即分娩者；④破膜后产程无进展者均应及时行剖宫产术。2.2阴道分娩：适用于外出血类型者，Ⅰ度胎盘早剥患者一般情况良好，经产妇出血量不多，宫缩仍有间歇，或初产妇宫口已开全，估计短时间内可经阴道分娩者。3.防治并发症3.1凝血功能异常的处理：必须在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环的基础上，纠正凝血功能障碍。及时足量输入新鲜血液和血小板，是补充血流量和凝血因子的有效措施；输入纤维蛋白原3~6g，基本可以恢复血纤维蛋白原水平；DIC高凝阶段主张及早应用肝素，禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段应用肝素，在肝素化和补充凝血因子的基础上，应用抗纤溶药物治疗，临床常用药物有氨基乙酸、氨甲环酸、氨甲苯酸等。3.2防治肾衰竭：患者尿量30ml/h，提示血容量不足，应及时补充血容量；血容量已补足而尿量17ml/h或无尿时，应诊断肾衰竭，可给予呋塞米20~40mg静脉推注，或用20%甘露醇500ml快速静脉滴注，必要时可重复使用，一般在1~2日内恢复。如尿量仍不见增多或出现血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，代谢性酸中毒等严重肾衰竭时，应行血液透析。注：①胎盘早剥患者在行剖宫产手术时，术前应常规检查凝血功能，并备足新鲜血、血浆和血小板等。术中取出胎儿和胎盘后，立即注射缩宫剂并按摩子宫，若子宫不收缩或伴有胎盘卒中时，可配合以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数可恢复收缩。若发生无法控制的大量出血时，应在快速输入新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫切除术。【3】②当胎儿取出后出现窒息时，应及时清理呼吸道分泌物，拍打或轻弹胎儿足底刺激胎儿建立自主呼吸，若经上述措施仍无自主呼吸时则要用100%氧气正压通气，若经过30秒人工正压通气后，心率100次/分，可逐渐减少并停止正压人工呼吸，若心率100次/分，则继续用气囊面罩或气管插管正压通气；若心率60次/分，则应做胸外心脏按压；若100%氧气充分正压人工呼吸，同时胸外按压30秒后，心率仍60次/分，应立即给予1:10000肾上腺素0.1~0.3ml/kg，脐静脉导管内注入，或0.3~1ml/kg气管导管内注入静脉或气管内滴注；用药30秒后，若心率100次/分，并伴有血容量不足表现时，给予生理盐水10ml/kg，于10分钟以上静脉缓慢输注。经上述处理仍无效而又确定有严重代谢性酸中毒者，可给予5%碳酸氢钠3~5ml/kg，加等量5%葡萄糖液，缓慢静脉推注。【6】【参考文献】[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:9[2]朱鹃,李敏.胎盘早剥的早期诊断[J].中日友好医院学报,2009:21(1):88.[3]王泽华.妇产科学第6版.人民卫生出版社.2009.7.[4]周一萍.中国医药指南.2012年9月第10卷第27期.[5]周莉.31例不典型胎盘早剥临床诊断及分析[J].当代医学.2011.17(1):14-15.[6]于洁.儿科学第6版.人民卫生出版社.2009.7.