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水肿周方圆〔概述〕一、概念水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背，甚至全身浮肿的一种病证。水肿有阴水和阳水之分。下肢水肿面肿阳水风水（急性肾小球肾炎）二、历史沿革1.《内经》：病名、分类、病位、治法。2.《金匮要略》：病名、分类、治法。3.孙思邈《备急千金要方·水肿》：忌盐4.宋·严用和《济生方·水肿门》：阳水、阴水〔概述〕水风水、石水、涌水“故其本在肾，其末在肺”。“诸湿肿满，皆属于脾”“平治与权衡，去菀陈莝，……开鬼门，洁净府”“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈”水气三、讨论范围急、慢性肾炎肾病综合征充血性心力衰竭内分泌失调营养不良性水肿〔概述〕〔病因病机〕人体水液代谢与哪些脏腑有关？〔病因病机〕一、病因1．风邪袭表风寒风热肺卫口鼻肺失宣降水道不通风水相搏水肿2．疮毒内侵疮疖、痈疡等破溃或治之不当风热、湿毒内侵肺失通调脾失转输水肿风水：水肿病的一种，多由风邪侵袭，肺失宣降，通调失司，水气不行而潴留体内所致，水肿以头面为著。3．感受水湿冒雨涉水久居湿地寒湿内侵困遏于脾脾失转输水湿内停水肿4．饮食不当饮食不节暴饮暴食饮酒无制损伤脾胃水湿内生水肿营养不足脾胃虚弱生化无权气不化水5．劳欲体虚疲劳过度素体脾肾两虚肾之精气亏虚生育过多纵欲无度伤及脾气水湿输化失常水泛肌肤水肿水湿停聚泛溢肌肤水肿内伤外感风邪外袭肺失通调，水道不通疮毒内侵内归脾肺，输布失司外感水湿脾气受困，失于健运饮食不节劳倦伤脾，土不制水禀赋不足久病劳倦肾气内伐，不能化气行水病机基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失开阖病位：肺、脾、肾。关键在肾病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血《景岳全书》“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”病机病理性质有阳水、阴水之分水肿日久，水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则多迁延不愈阳水：水肿之属实属热者，头面先肿，小便赤涩，秘结，腹胀满，苔腻脉数等；阴水：水肿之属虚属寒者，水肿多从下肢起，兼见肢冷神疲，小便清涩，大便溏薄，脉来沉迟，舌质淡胖等；阳水易消，阴水难治阴水出现变证：眩晕、水凌心肺、癃闭、关格1、病史：诊断水肿患者常有乳蛾、疮毒、紫癜等病史尿闭恶心呕吐抽搐神晕谵语2、症状、体征：可从眼睑或下肢肿起，再到四肢全身，可有腹胀、气促严重的可见：鉴别诊断与鼓胀相鉴别水肿鼓胀特点肤色病变脏器全身水肿，可从头面或下肢开始，严重者伴见腹大有水腹部胀大为主，青筋暴露，四肢不肿，晚期可见下肢水肿皮肤鲜泽光亮，面色黄晄白苍黄，面部有赤缕，颈部见红斑后期面色黧黑肺、脾、肾肝、脾、肾辩证论治辩证要点治疗原则分证论治辨证要点首辨阳水和阴水：阳水阴水病因风邪、水湿、疮毒久病，阳水转化病机肺失宣降，脾不健运脾肾亏虚，气化不利病势急慢肿的特点由上而下，肿处皮肤绷急光亮，按之即起由下而上，肿处皮肤松弛，按之如泥伴随症状烦热、口渴、小便赤涩、大便秘结不烦热、小便少但不赤涩，神疲气怯病性表、实、热里、虚、寒辨证要点次辨病变脏腑：肺：咳喘较急，不能平卧脾：纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻肾：水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花心：下肢明显，心悸怔忡，胸闷烦躁，不能平卧〔护治原则〕阳水（实证）祛邪发汗利小便攻逐水饮健脾温肾扶正祛邪（本虚标实证）阴水利水分证论治阳水水湿浸渍湿毒浸淫湿热壅盛阴水脾阳虚衰肾阳衰微瘀水互结风水泛滥风水泛滥症状：阳水症候：眼睑浮肿，继而波及全身来势急，伴有外感的症状。风寒表证：恶寒、发热、哮喘、舌苔薄白，脉浮滑或浮紧风热表证：咽喉红肿疼痛、舌红，脉浮滑数风寒或风热表证阳水症候风水泛滥分析：•风邪外袭犯肺肺失去通调水道、下输膀胱之功出现小便不利，全身浮肿•风水相搏，因风性轻扬起病多在头面部•风性善行数变发展迅速•邪在肌表，卫阳被竭恶寒发热，肢节酸重舌苔薄白，脉浮滑或浮紧咽喉疼痛，舌红，脉浮滑数偏寒偏热方药：越婢加术汤麻黄－－散风宣肺，利水消肿石膏－－清肺热白术－－健脾利水草、枣、姜－－调和营卫治法：疏风清热，宣肺行水湿毒浸淫症状：阳水症候：眼睑浮肿，继而波及全身来势急，伴有外感的症状。实热证：小便不利、舌红苔薄黄，脉数阳水症候疮痍病史实热症疮痍病史：头颈、四肢疮痍或皮肤破损湿毒浸淫分析：•肺主皮毛，脾主肌肉•疮痍湿毒未散内归肺脾•肺失通调，脾失运化（水湿）水肿，小便不利治法：宣肺解毒，利湿消肿方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮症状：全身浮肿，按之没指湿困症湿困症有：身体困重胸闷纳呆乏恶水湿浸渍舌苔白腻脉沉缓分析：•水湿壅滞肌肤肢体浮肿不退•水湿影响三焦、膀胱功能小便短少•脾为湿困，阳气不得舒展身体困重、胸闷、纳呆、乏恶治法：健脾化湿，通阳利水方药：五皮散合胃苓汤水湿浸渍茯苓皮－－利水渗湿大腹皮－－下气行水陈皮－－理气和胃桑白皮－－肃降肺气，利水消肿生姜皮－－和脾降肺，行水消肿五皮散组成症状：阳水症候湿热实证症候湿热实证症候：胸脘痞闷烦热口渴小便短赤大便干结舌苔黄腻脉沉数湿热壅盛分析：•水湿之邪阻滞经络肌肤偏身浮肿，皮肤绷急光亮•湿热蕴结三焦胸脘痞闷•水湿郁而化热，或由于湿热之邪引起烦渴，小便短赤，大便干结治法：分利湿热方药：疏凿饮子湿热壅盛商陆－－泻下逐水，通利二便槟榔，大腹皮－－行气导水茯苓皮，泽泻，木通，椒目，赤小豆－－利水渗湿疏凿饮子使在里之水从二便去羌活，秦艽，生姜－－疏风解表使在表之水从肌肤而泄疏凿槟榔与商陆，苓皮大腹同椒目赤豆羌艽泻木通，煎益姜皮阳水服症状：阴水特征+脾阳虚症状阴水特征：身肿，腰以下甚，按之难起脾阳虚症状神疲肢冷脘腹胀闷舌质淡苔白腻或白滑脉沉缓或沉弱脾阳虚衰分析：•脾阳不振，气不化水，下焦水邪泛滥身肿，腰以下为甚，按之凹陷难起•脾虚运化无力胸闷，纳减，腹胀，便溏•脾虚气血生化乏源面色萎黄，神疲肢冷•阳不化气小便短少治法：温运脾阳，以利水湿方药：实脾饮脾阳虚衰附子－－温肾阳，助气化而行水干姜－－温脾阳，助运化而制水茯苓、白术－－健脾渗湿，使水湿从小便而去木瓜－－醒脾而化湿厚朴、木香、槟榔、草果－－行气化湿实脾饮组成症状：阴水症候肾阳虚证症候肾阳虚证症候腰部冷痛四肢厥冷怯寒神疲面色恍白肾阳衰微舌淡，体胖，苔白脉沉细或沉迟无力治法：温肾助阳，化气行水方药：济生肾气丸合真武汤附子－－温肾助阳，化气行水茯苓－－健脾利湿白术－－健脾利湿白芍－－利小便，柔肝止痛，敛阴舒筋生姜－－温阳祛寒真武汤症状：阴水症候血瘀症候瘀血症候皮肤瘀斑腰部刺痛血尿瘀水互结舌紫黯，苔白脉沉细涩治法：活血祛瘀，化气行水方药：桃红四物汤合五苓散〔主要护理诊断与护理措施〕一、水肿E：肺、脾、肾三脏功能失调，水液代谢障碍。（一）病情观察（二）生活起居护理（三）饮食护理（四）用药护理（五）情志护理1．观察水肿的部位、程度及消长情况以及小便的量、色、次数，准确记录24小时出入量。2．密切观察T、P、R、BP的变化。3．定期测腹围，量体重，注意观察有无营养不良、并发感染等情况。4．对严重少尿或尿闭者，应注意观察有无尿毒症的早期征象病情观察1.病室向阳。急性期和病情严重者，应绝对卧床休息，安置合适体位。2．注意保暖，减少外出，防止感冒，加重水肿。3．保持皮肤清洁。4．水肿部位禁针刺、指掐等。生活起居护理1．饮食原则：饮食应清淡、易消化，富营养，低盐或无盐饮食，忌海腥、鱼、虾、蟹、公鸡、猪头肉等发物。钠摄入量1-2克/天，见尿补钾，适当限制饮水量。2．辨证施食。饮食护理风水泛滥证马齿苋粥芹菜饮湿毒侵淫证赤小豆汤水湿浸渍证薏苡仁粥茯苓皮汤湿热壅结证冬瓜粥车前饮脾阳不振证干姜粥鲤鱼汤肾阳不足证黑豆鲤鱼汤黑芝麻糊1．中药汤剂宜少量多次服，必要时可以浓煎。2．服用峻下逐水剂时，注意药量、方法、时间的准确，并观察药后反应。3．严重水肿者，应控制液体摄入，补液时当注意滴速.4．西药的应用注意。5．辨证施护。用药护理慢性肾病水肿，经过治疗不见好转，思想上易产生悲观失望的情绪，应加强情志护理，鼓励病人战胜疾病的信心。情志护理其它护理诊断：二、潜在的心悸、气喘三、饮食调养的需要四、潜在皮肤完整性受损五、潜在的关格六、潜在的感染七、药物不良反应八、恶心呕吐九、生活自理能力下降十、焦虑十一、知识缺乏十二、潜在出血〔健康教育〕1．适寒温，慎起居，防止感冒。2．注意清洁卫生，忌搔抓。3．注意休息，适当锻炼。4．节欲保精，勿妊娠。不宜过度疲劳，节制房事。5．饮食有节，应清淡饮食，忌海腥、辛辣刺激等。6．按时服药，定期门诊。〔复习思考题〕1．何谓水肿？何谓阳水、阴水？2．水肿与鼓胀应如何鉴别？3．如何评估阳水和阴水？阳水与阴水之间如何转化？4．水肿的护治原则是什么？5．水肿的患者应如何护理？