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临床根据药敏应用抗生素的一些思考河科大一附院妇产科案例患者张某，女，46岁，以“接触性出血半年”为主诉入院，半年前出现同房后阴道点滴状出血现象，伴阴道分泌物增多，有异味，因不影响正常生活，未诊治，近期因接触性出血症状加重，前来就诊。妇科检查：外阴：已婚已产式阴道：通畅，容两指，黄色脓性分泌物，量较多，有异味，穹窿消失宫颈：肥大，直径约4cm,菜花样，触血(+)颈口见脓样分泌物附着宫体：前位，常大，表面光滑，活动可，无压痛双附件：未及明显异常三合诊：双侧骶主韧带均呈结节状，质硬达盆壁，未触及明显压痛案例我院病理检查：宫颈鳞癌入院诊断：宫颈鳞癌Ⅲb期阴道炎案例上级医师查房建议：1细菌培养+药敏2同步放化疗案例细菌培养及药敏结果：表皮葡萄球菌药敏试验对青霉素、头孢呋辛、左氧氟沙星、亚胺培南敏感案例我的抗生素选用：0.9%NS500+青霉素640uivgttqd理由：1经济条件2根据药敏案例上级医师查房：0.9%NS500+青霉素640uivgttqd案例上级医师提出：1青霉素的药代动力学2药敏的可信度案例部分抗菌药物的吸收、分布和排泄青霉素G氨苄青霉素羧苄青霉素头孢氨苄头孢噻吩头孢唑啉青霉素药代动力学剂量及给药途径600mgIM1gIM1gIM0.5gIM0.5gIM0.5gIM血浓度峰值到达时间（h）0.25～0.50.51.50.5-10.5-10.5-1血半衰期（h）0.5～0.61.51.51～20.5-1.51.8～2蛋白结合率（%）41～7317～2910～154755～6680青霉素为繁殖期杀菌剂,和持续恒定的血药浓度关系不大,血药浓度ＲＥＣ（效应血浓度）时可获得满意效果。细菌经一次大量青霉素作用后,受到严重打击,其生长繁殖需6～8ｈ(平均7ｈ)恢复。有学者根据药物代谢动力学原理，对青霉素静滴的各种方案进行理论计算、比较，以得出比较合理的给药方案：结果：5种每天1次给药方案中，24hREC总时间为1.58～3.04h；6种每12小时1次给药方案中，24hREC时间为3.62～10.20h；青霉素每8小时1次静滴24hREC总时间为3.60h。青霉素药代动力学参考文献青霉素静脉滴注的合理使用，胡珍珍，《临床合理用药杂志》，2009第20期“准确的病原学诊断”“针对性病原学治疗”药敏与抗生素选择检验误差发生率哪个阶段最高药敏与抗生素选择60%以上实验误差发生在分析前1997年，一位意大利著名检验专家就对检验误差发生的种类和发生率进行了统计。结果显示，约有68.2%的检验误差发生在检验前期，而来自于检验中期和检验后期的误差率分别为13.3%和18.5%。2007年，这位检验专家又进行了类似统计，结果显示，检验前期的误差发生率仍高达61.9%。摘自：药敏与抗生素选择正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！药敏与抗生素选择患者张某的药敏采集：•使用细菌培养室专用培养管•取宫颈口脓液最多的地方•中午12点采集，细菌室下班，下午两点送标本想采就采？药敏与抗生素选择我曾经问过很多临床医生脓标本应该怎样采集?很多医生说直接取脓就行了.其实这并不是很正确的方法.脓中的细菌含量并不太高，因为脓是由死亡的白细胞组成，而感染发生在组织，细菌含量最多的是在感染发生部位，也就是说在脓的下面（也就是说在脓腔的最深部）。如果直接取表层的脓，特别是用过抗菌素后，阳性率会降低。深部的脓腔最好同时送厌氧菌，特别是脓很臭时，应高度怀疑厌氧菌的存在。药敏与抗生素选择标本采集•申请单必须标记清楚姓名、性别、年龄、病原号、标本来源（具体写明）、检查项目（目的要明确）等，以便试验室能够合理选择培养环境和培养基。•尽量在抗生素应用前采集标本、以提高阳性检出率和避免漏检。•标本采集应严格执行无菌操作。•采集标本的容器必须经灭菌处理，不可用消毒剂药敏与抗生素选择标本运送•标本采集后应尽快运送到细菌室•标本采集后在室温下超过2小时未送到细菌室的，可视为不合格标本药敏与抗生素选择标本验收•实验室只接受和处理合格标本•实验室对不合格标本退回必须说明原因、并及时与临床联系药敏与抗生素选择解读注意事项1、药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的2、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的3、某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验4、试验的药物代表一类药，而不是一种药5、对葡萄球菌一代比三代头孢治疗效果好6、有些药物不适用于单独使用，仅用于联合用药，如利福平7、因为是体外药敏试验，有些药体外试验敏感，可能临床治疗无效8、同一菌株可能出现亚种，导致连续药敏结果不吻合药敏与抗生素选择药敏报告的解读--A组：首选，常规试验和报告--B组：首选抗生素，在下列情况下选择使用细菌对A组抗生素耐药病人对A组抗生素过敏严重感染或多部位、多种细菌混合感染控制传染病流行--C组：备选抗生素，在下列情况下使用对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染对不常见菌感染的治疗控制传染病的流行--U组：包含某些仅用于或首选治疗泌尿道感染的抗菌药物药敏与抗生素选择是否能将所用的药都做药敏试验?没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）药敏与抗生素选择我们想用的药物在药敏试验中没有做？•可能是天然耐药•可能是药物的敏感性被其他药物所预报药敏与抗生素选择培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？•不是的•培养阳性感染，可能为污染（血培养）•任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）•感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要•改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等药敏与抗生素选择选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？•体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效。•可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）•细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）•感染部位与药代动力学因素•细菌的MIC（最小抑菌浓度），给药剂量和用药方式•药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药•药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药敏与抗生素选择多沟通共学习同进取