胆道疾病病人的护理

第八节胆道疾病病人的护理第十七章腹部疾病疾病病人的护理学习目标1.了解胆道疾病病人的病因、分类、病理生理。★2.掌握胆道疾病病人的护理评估。3.熟悉胆道疾病病人的护理诊断/问题。★4.掌握胆道疾病病人的护理措施。胆道疾病的特殊检查和护理B超检查•诊断胆道疾病的首选方法经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝胆管引流（PTBD）检查前准备术前1日晚口服缓泻剂或灌肠，术前禁食4~6h检查开始前做碘过敏试验并排空膀胱检查后护理平卧4~6h，24h内卧床休息禁食2h严密观察生命体征、腹部体征保持引流管道的通畅遵医嘱应用抗生素及止血药•经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查前准备-禁食6~8h-检查开始前15~20min肌内注射地西泮5~10mg、山莨菪碱10mg及哌替啶50mg检查后护理观察病人体温、腹部体征及有无消化道出血的症状至少禁食2h，监测血清淀粉酶鼻胆管引流者观察引流液的颜色、量和性状遵医嘱预防性应用抗生素•磁共振胰胆管造影（MRCP）无创、胆道成像完整，可替代PTC和ERCP•胆管造影了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况了解胆总管与肠吻合口是否通畅胆道镜检查•术中胆道镜了解胆管内病变以决定是否探查胆道•术后胆道镜检查后观察有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等检查后观察有无腹膜炎体征，及时发现和处理胆道感染定义胆道感染主要是指胆囊壁或胆管壁受细菌侵袭而产生的化脓性炎症。一、概述1．急性胆囊炎约95%以上为伴有胆囊结石的结石性胆囊炎，5%为非结石性胆囊炎。（1）病因急性结石性胆囊炎主要致病原因为胆囊管梗阻、细菌感染。急性非结石性胆囊炎病因不清楚，通常在严重创伤、烧伤、长期肠外营养、大手术后等病人中发生。（2）病理根据临床过程分为急性单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎。急性非结石性胆囊炎病情发展更迅速，更容易出现胆囊坏疽、穿孔。2．慢性胆囊炎是胆囊持续的、反复发作的炎症过程。超过90%的病人有胆囊结石。3．急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管炎的严重阶段。其发病基础是胆道梗阻及细菌感染。（1）病因主要为胆道梗阻及细菌感染。（2）病理基本病理变化为胆管梗阻和胆管内化脓性感染。胆管完全梗阻并继发感染后，胆管内细菌和毒素逆行入肝窦，引起全身化脓性感染，大量的细菌毒素引起全身炎症反应、血流动力学改变和MODS。二、护理评估1．术前评估（1）健康史了解胆道感染发病因素以及既往有无类似发作史。（2）身体状况1）急性胆囊炎：主要表现为右上腹部阵发性绞痛或胀痛，可放射到右肩、肩胛和背部，常在夜间或饱餐、进食油腻食物后发作。伴消化道症状。病人常有轻度至中度发热，如有寒战高热，可能出现胆囊坏疽、穿孔、积脓或合并急性胆管炎。Murphy征阳性是急性胆囊炎病人的典型体征。2）慢性胆囊炎：表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史。表现为腹胀不适、厌食油腻，嗳气等消化不良症状及右上腹和肩背部隐痛。病腹部检查可无体征，或仅有右上腹轻度压痛，Murphy征或呈阳性。3）急性梗阻性化脓性胆管炎：主要表现为除有急性胆管炎的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynolds五联征。（3）心理-社会支持状况存在因疾病反复发作而出现的焦虑或恐惧。（4）辅助检查1）实验室检查：急性胆囊炎病人白细胞计数及中性粒细胞比例升高。急性重症胆管炎病人白细胞计数可超过20×109/L；肝功能有不同程度的损害，凝血酶原时间延长；动脉血气分析可有PaO2下降、氧饱和度降低；并代谢性酸中毒及缺水、低钠血症等电解质紊乱。2）影像学检查①B超检查：是诊断胆道疾病的首选方法。可见胆囊增大、囊壁增厚，胆囊排空障碍并可探及囊内结石影。急性重症胆管炎病人能及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质。②CT及MRI：可协助了解结石的分布，大小，胆管梗阻的水平，以及胆囊病变等。（5）治疗原则及主要措施（1）急性胆囊炎：主要为手术治疗。1）非手术治疗：可作为手术前的准备。方法包括禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡。病情发展缓解后，日后行择期手术。2）手术治疗：急性期手术力求安全、简单、有效。手术方法包括①胆囊切除术：首选腹腔镜胆囊切除。②胆囊造口术：对高危病人或局部粘连解剖不清者，可先行造口术减压引流，3个月后再行胆囊切除。③超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术：可减低胆囊内压，急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人。（2）慢性胆囊炎：症状明显并伴有结石者行胆囊切除术，首选腹腔镜胆囊切除。对年老体弱、合并多个重要脏器疾病者而不能耐受手术可选择非手术治疗。方法包括口服溶石药物、限制油腻食物并服用消炎利胆药、胆盐、中药等治疗。（3）急性梗阻性化脓性胆管炎：紧急手术解除梗阻，及时而有效的降低胆道压力。目的在于抢救病人生命，方法力求简单有效，通常采用胆总管切开减压、T管引流。2.术后评估（1）评估病人术中情况、术中放置引流管的部位、数量和目的。（2）身体状况：评估病人术后生命体征。引流管是否通畅以及引流物颜色、性质及引流量，评估手术伤口情况。护理诊断/问题1．急性疼痛与炎症反应刺激，胆道梗阻、结石嵌顿及手术创伤有关。2．营养失调：低于机体需要量与摄入不足、机体消耗增加等有关。3．体温过高与胆道感染、炎症反应有关。4．体液不足与T管引流、呕吐、感染性休克有关。。5．潜在并发症：胆囊穿孔、胆道出血、胆瘘、腹腔感染、肝功能不全等。四、护理措施1．术前护理（1）观察病人病情变化，若出现Reynolds五联征者，应及时通知医师，积极进行处理。（2）卧床休息。做好疼痛的护理；体温升高者，采用物理降温或药物降温。（3）病情轻者给予清淡低脂饮食；病情严重者需禁食及胃肠减压。不能进食或进食不足者应加强营养支持。（4）观察并记录24小时出入量，必要时监测中心静脉压及尿量，并迅速建立静脉通路，遵医嘱补液扩充血容量并纠正体液失衡。（5）遵医嘱合理使用有效抗生素。（6）遵医嘱肌注维生素K1。病情严重者，做好术前各项准备。2．术后护理（1）观察病人的生命体征变化，腹部症状和体征。观察、记录引流液的量、颜色、性质。观察病人黄疸消退情况、大便的颜色，若黄疸加重，可能有胆汁引流不畅。（2）术后禁饮食、胃肠减压。禁食期间遵医嘱加强支持治疗，拔除胃管后，由无脂流质饮食逐步过渡到低脂饮食。（3）T管引流的护理：胆总管探察或切开取石术后，在胆总管切开处放置T管引流。主要目的是：①引流胆汁；②引流残余结石；③支撑胆道。1）妥善固定：术后T型管应该固定于腹壁，不可固定于床上。2）保持有效引流：防止引流管折叠、扭曲、受压。必要时用少量无菌生理盐水缓慢冲洗。3）加强观察：观察并记录引流液的颜色、量和性状。4）预防感染：每周更换引流瓶或引流袋1~2次。（5）拔管：T型引流出的胆汁量逐渐减少，颜色呈正常清亮，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，可于术后10~14日，试行夹管1~2天，如无异常，经T形管作胆道造影，造影后继续引流24小时以上，无其他异常，再次夹T管24~48小时，病人无不适即可拔管。拔管后局部伤口用凡士林纱布堵寒。如胆道造影发现有结石残留，保留T管6周以上，再做取石或其他处理。3．并发症的观察和预防（1）出血：若腹腔引流管引出血性液体每小时超过100ml，持续3小时以上，或病人有血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象，提示腹腔内有出血；如T管引出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样，伴血压下降、脉细速、面色苍白，提示为胆管内出血，应配合医生进行抢救。（2）胆漏：病人如出现发热、腹痛、腹胀等表现，或腹腔引流液为黄绿色胆汁样引流物，应疑有胆漏，应立即告知医生并协助其引流胆汁，并遵医嘱加强支持治疗。（5）结肠造口的护理1）造口护理：开放前应在造口周围用凡士林纱布或盐水纱布覆盖，并观察有无肠段出血，回缩、缺血坏死等现象。造口于术后2~3日后开放。造口周围皮肤应涂上氧化锌加以保护。注意保护腹壁切口，防止切口污染。2）正确使用人工造口袋：及时更换造口袋，袋内排泄物不宜超过1/3。3）饮食指导：指导病人饮食。胆石病定义胆石病(cholelithiasis)包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病和多发病。一、概述1.分类及成因根据结石的化学成分，胆石常分为。(1)胆固醇结石：以胆固醇为主要成分。80%位于胆囊内。(2)胆色素结石：以胆色素为主要成分，主要位于胆管内。(3)混合性结石。根据胆石所在的部位，分为①胆囊结石②肝外胆管结石③肝内胆管结石。结石的成因很复杂包括（1）胆道感染。（2）胆道异物。（3）代谢因素。2．病理：胆石病的主要病理变化包括①胆管梗阻。②继发感染。③因胆管梗阻和感染而引起肝细胞损害甚至坏死，亦可引起胆源性肝脓肿或胆汁性肝硬化。④继发急慢性胰腺炎。⑤诱发癌变。二、护理评估1.术前评估（1）健康史见本章胆道感染（2）身体状况1）胆囊结石：大多数病人可无症状。①胆绞痛：为胆囊结石的典型症状。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时。②上腹隐痛。③胆囊积液。④腹部体征:可在右上腹触及肿大的胆囊。合并感染，右上腹可有局限性腹膜炎的体征。⑤Mirizzi综合征:。2）肝外胆管结石:平时无症状或仅有上腹不适，继发胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征即腹痛、寒战高热、黄疸。3）肝内胆管结石:可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。绝大多数病人以急性胆管炎就诊，主要表现为寒战高热和腹痛，不合并肝外胆管结石的可无黄疸。体格检查可能仅可触及肿大或不对称的肝，肝区有压痛和叩击痛。（4）辅助检查1）实验室检查:血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高，血清胆红素、转氨酶及碱性磷酸酶升高。尿液检查示尿胆红素升高，尿胆原降低甚至消失。2）影像学检查:B超检查为首选检查，可显示胆管结石影，近端胆管扩张，PTC或ERCP等检查可显示梗阻的部位、程度、结石的大小和数量等。（5）治疗原则及主要措施1）手术治疗①胆囊切除术:是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法。包括腹腔镜胆囊切除术（LC）、开腹胆囊切除（OC）、小切口胆囊切除（OM），首选LC。②胆总管切开取石、T管引流术:是治疗胆管结石的首选方法。目的为探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，放置T管引流，消除胆道感染。③肝叶切除术：适用于肝内胆管结石多局限于一侧肝叶(段)内不能采用其他手术取净结石者，或肝组织有萎缩者。2.术后评估（1）手术情况:评估术中经过、引流管的位置和数量。（2）身体状况:评估病人术后生命体征是否平稳，引流管是否通畅以及引流物性质、性状及引流量，病人腹部是否有疼痛，黄疸是否减轻或消退。评估手术伤口愈合情况。（5）治疗原则及主要措施（1）急性胆囊炎：主要为手术治疗。1）非手术治疗：可作为手术前的准备。方法包括禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡。病情发展缓解后，日后行择期手术。2）手术治疗：急性期手术力求安全、简单、有效。手术方法包括①胆囊切除术：首选腹腔镜胆囊切除。②胆囊造口术：对高危病人或局部粘连解剖不清者，可先行造口术减压引流，3个月后再行胆囊切除。③超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术：可减低胆囊内压，急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人。（2）慢性胆囊炎：症状明显并伴有结石者行胆囊切除术，首选腹腔镜胆囊切除。对年老体弱、合并多个重要脏器疾病者而不能耐受手术可选择非手术治疗。方法包括口服溶石药物、限制油腻食物并服用消炎利胆药、胆盐、中药等治疗。（3）急性梗阻性化脓性胆管炎：紧急手术解除梗阻，及时而有效的降低胆道压力。目的在于抢救病人生命，方法力求简单有效，通常采用胆总管切开减压、T管引流。护理诊断/问题1