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指导冠脉支架置入OCT还是IVUS大师论道—Gary.MintzGregg.StoneA...本期提要指导冠脉支架置入—OCT还是IVUS?众所周知，OCT和IVUS是指导冠脉介入治疗的常用腔内影像学手段，可以改善患者预后。其用途主要体现在以下方面：预处理评估病变选择合适大小及长度的支架，减少地理丢失优化支架扩张发现急性并发症（边缘夹层，贴壁不良，组织脱垂）识别晚期支架失败的机制（晚期支架内血栓，新生内膜增生，支架膨胀不良，支架断裂，新生动脉硬化）或许很多人会问，指导冠脉介入治疗是优选OCT还是IVUS？近期刊发于著名心血管影像杂志《JACCImaging》上的一篇文献将为我们带来美国著名影像及介入专家GaryS.Mintz、GreggW.Stone、AkikoMaehara等专家的论述。OCT青年医师俱乐部在本期将文献内容新鲜呈现，以便大家更为清晰的了解OCT及IVUS在指导冠脉介入方面的优劣所在。根据不同的病变类型，选择最为有效的腔内影像学工具指导介入治疗。OCT&IVUS在技术上的不同OCT比IVUS的分辨率高10倍OCT比IVUS的穿透力低2/3,组织穿透深度：OCT1-2mm，IVUS（5-6mm），在评估红血栓、脂质斑块、坏死核时，OCT的光信号会发生较大衰减。OCT的优势在于成像清晰，对腔内测量更为准确，且重复性强。IVUS的优势在于能够识别血管全层及血管重塑。OCT在腔内测量方面的准确度高于IVUS。IVUS测量值往往较正常管腔测量值高估7.8%，OCT测量值和真实值的一致性更好。OCT成像需要17-70ml造影剂，在评估开口病变时OCT略显不足。操作过程中IVUS和OCT的并发症发生率相似（0.5%vs0.6%）。OCT与IVUS在管腔和支架测量方面的不同同一病变的OCT与IVUS图像OCT所测管腔面积为8.40mm2（A图）IVUS所测管腔面积为8.83mm2（B图）A’、A’’为A图所选框中的放大图B’、B’’为B图所选框中的放大图红线所示为外弹力膜黄线所示为内弹力膜蓝线所示为管腔表面OCT所测EEL直径为3.86mmIVUS所测EEL直径为4.09mmOCT所测管腔直径为3.28mmIVUS所测管腔直径为3.54mmOCT上由于斑块衰减和穿透性较差未能显示EEL边界（C图）IVUS上可见EEL边界（D图）OCT所测支架面积为8.10mm2（E图）IVUS所测支架面积为8.24mm2（F图）斑块特征和急性支架事件之间的关系脂质斑块&远端栓塞OCT下围术期心梗的预测形态学特征包括TCFA及斑块破裂，IVUS下围术期心梗的预测形态学特征包括斑块衰减（大坏死核）和斑块破裂，VH-IVUS下围术期心梗的预测形态学特征包括坏死核。钙化斑块IVUS在判定钙化斑块时的敏感性为89%-90%，特异性为97%-100%。在稳定性病变当中，约73%的患者在IVUS下存在钙化病变，而造影能检测出的钙化病变仅为40%。对于造影能够检测到的钙化病变，通过IVUS可以发现其钙化程度更为严重。OCT在判定钙化斑块时的敏感性为95%-96%，特异性为97%。对于评估钙化病变的优势在于能够穿透钙化病变，测量钙化深度和面积。而IVUS由于钙化衰减，仅能测量钙化弧度。OCT下测量的钙化面积和角度与支架膨胀不良相关。钙化深度＜0.5mm的病变容易发生断裂，从而获得更好的支架扩张；而IVUS下钙化角度＞180°或OCT下钙化深度＞0.5mm的病变处支架扩张常常不理想，需要选择合适的预处理，如旋磨、切割或导丝球囊等。支架测量OCT下的支架测量基于外弹力膜测量的支架大小通常比基于参考直径测量的支架更大。OCT的不足之处在于仅部分病变可以看到外弹力膜。如果OCT下外弹力膜可见，支架大小参考血管近端和远端参考血管的外弹力膜（EEL）直径，支架直径选择取决于远端和近端参考血管EEL的较小值，并下调0.25mm。如近端EEL值为3.83mm，远端EEL值为3.62mm，较小的EEL值为3.62mm，因此选择直径3.5mm的支架。如果外弹力膜≥180°显示不清楚，则根据管腔直径选择支架大小。术前OCT测量，近端和远端参考血管的EEL直径平均值分别为3.48mm和3.14mm。根据较小的EEL直径（3.14mm），因此选择3mm的支架。使用3.5mm的球囊进行高压后扩张。支架植入后，近端1/2支架扩张程度%为114%，远端1/2支架扩张程度为102%。IVUS下的支架测量IVUS下支架植入理想的标准包括：最小支架面积（MSA）≥90%平均参考管腔面积或≥较小参考管腔面积；若MSA＞9mm2，则MSA≥80%平均参考管腔面积或≥90%较小参考管腔面积。对于DES来说，IVUS指导下的支架和后扩张球囊的选择标准如下：根据近端参考、远端参考或病变处的外弹力膜直径，测量值（至少）减少0.5mm；或参考管腔直径。两者通常都比造影所测的管腔面积大，特别是对于较小的血管来说。最佳球囊尺寸则依据支架近端和远端以及支架最狭窄处中膜到中膜的直径。介入治疗后的临床结局预测MSA与支架膨胀不良IVUS研究显示ISR与支架内血栓最一致的预测因子是支架植入后的MSA。不同类型的DES在IVUS下所测MSA大致相似：西罗莫司洗脱支架5.5mm2，紫杉醇洗脱支架（PES）5.7mm2，依维莫司洗脱支架5.4mm2，佐他莫司洗脱支架5.3mm2。通常MSA越大，ISR越少见，当MSA大于8mm2时一般不会发生ISR。在早期支架内血栓和ISR中，支架膨胀不良通常较为常见，且支架内血栓患者的支架膨胀不良往往更为严重和弥漫。OCT研究同样也显示支架膨胀不良是临床不良预后的独立危险因素，对于DES来说MSA的界值为5.0mm2，对于BMS来说MSA的界值为5.6mm2。同样有OCT研究显示MSA＜4.5mm2与MACE事件相关。地理丢失（GM）和支架边缘再狭窄Costa等人将地理丢失分为长轴下的地理丢失和短轴下的地理丢失。长轴下的地理丢失指造影损伤或病变段没有支架覆盖；短轴下的地理丢失指球囊/血管比值＜0.9或＞1.3.约66.5%的患者发生了长轴下的GM，35.2%的患者发生了短轴下的GM，16.5%的患者两种GM并存。GM可以导致ISR和支架内血栓。支架边缘过度扩张、斑块负荷过重、存在钙化衰减斑块伴边缘夹层与ISR相关。未经治疗的边缘夹层与靶病变失败相关，尤其是对于那些夹层长度＞3mm、夹层片角度＞60°的病变。支架边缘斑块负荷也可以预测ISR的发生，二代DES的界值为47.7%，BMS的界值为47.1%。OCT研究显示，若边缘夹层长度＞200um、残余狭窄最小面积＜4.5mm2与MACE事件相关。Ino等人也报道OCT下支架边缘脂质斑块负荷较重（≥185°）、管腔面积≤4.1mm2与支架边缘再狭窄相关。上图所示为支架植入后的并发症：A中膜夹层（白色箭头）B支架贴壁不良支架面积OCT8.03mm2,IVUS8.15mm2C支架脱垂，有衰减提示脂质斑块支架失败后的OCT/IVUS指导意义A&A’支架断裂表现为支架的钢梁重叠。B支架后钙化，MSA2.75mm2,支架内有少许新生组织，主要的再狭窄原因为支架下钙化导致的支架膨胀不良B’IVUS显示支架膨胀良好（黑色星号），但出现新生内膜钙化（白色箭头）IVUS显示高回声和强衰减。COCT显示支架内的新生内膜破裂，但C'中IVUS显示不清。腔内影像学可以探究支架失败的机制，选择合适的治疗策略。OCT显示第二代DES发生ISR主要原因是支架膨胀不良（MSA＜4，新生内膜增生＜50%支架面积）。40%的ISR发生于支架植入1年内，28%发生于1年后，主要由于MSA较小。20%ISR中可以看到新生内膜钙化。OCT在发现新生内膜钙化较IVUS有很大优势。PESTO研究包含60%植入DES的患者和40%植入BMS的患者。在发生早期支架内血栓的患者中，通过OCT发现48%有贴壁不良，26%有严重支架膨胀不良，8%有残余夹层。在晚期或极晚期支架内血栓患者中，32%有支架贴壁不良32%，62%有新生动脉硬化，10%有支架凸起（evagination），10%有孤立未覆盖支架梁，8%有支架边缘相关疾病进展，7%有严重支架膨胀不良，5%有新生内膜血栓（可能由新生内膜侵蚀所致），但是以上发现与支架内血栓的相关性有待进一步证实。晚期支架贴壁不良与血管正向重构和血栓吸收相关。晚期支架贴壁不良患者的支架内血栓发生率增高。在评价晚期贴壁不良方面，IVUS较为优越，可以显示血管瘤样改变，且全程可见。OCT相对于IVUS更易识别新生动脉粥样硬化，这是极晚期支架内再狭窄和支架内血栓重要原因。支架内血栓的原因还包括支架钢梁未被覆盖。与IVUS相比，OCT能够评估支架梁覆盖完全性。使用IVUS及OCT评估植入BRS后发生支架内血栓患者，试验显示17例支架内血栓均在30天内发生，最常见原因包括支架贴壁不良（n=4）、GM（n=3）、支架膨胀不良（n=2）。另外一项纳入26例植入BRS后发生ISR的患者，发现在这些患者中支架贴壁不良最常见（n=9），其次为支架不连续（n=8）、支架周围低密度区（n=5）。相较于DES，BRS贴壁不良可能是导致急性血栓的重要原因。BRS与血管贴壁不良，导致吸收减慢，延迟晚期支架在管腔内的降解。总结临床研究及荟萃分析显示在指导DES或BMS植入方面，OCT及IVUS各有其价值，均能改善预后，特别是对于高危复杂病变以及支架失败的患者，OCT和IVUS各有利弊，哪一种手段更能优化PCI更为优劣目前还不能得出结论。介入专家可根据个人喜好或设备的可获得性进行选择其中一或两种手段。依据目前的证据，术者除常规应用造影外，需要增加IVUS或OCT的应用比例。目前由于OCT较IVUS起步晚，因此OCT指导下的DES植入证据较少，我们期待大型试验ILUMIENIV的进行。此外，同一病例中联合应用OCT和IVUS正在不断尝试中。