药理学第八版第十五章-镇静催眠药

药理学第十五章镇静催眠药Sedative-hypnotics镇静催眠药是指能引起安静和近似生理性睡眠的药物。其对中枢神经系统的抑制作用具有剂量依赖性。概述抗焦虑镇静催眠抗惊厥抗癫痫中枢性松弛肌肉快波睡眠(fastwavesleep)脑活动加强，脑电图呈现快速的β波，比慢波睡眠时更难唤醒，睡得更深，眼球快速运动正常生理性睡眠分为2个时相：快动眼睡眠REMS；非快动眼睡眠NREMS:第1～4期；慢波睡眠(SWS):NREMS第3、4期。睡眠生理内脏活动水平降低，骨骼肌松弛。REMS:对脑和智力的发育起着重要作用，此期缩短易引起REMS反跳，出现焦虑不安、失眠和多梦。SWS：有利于机体的发育和疲劳的消除。此期缩短可以消除此期发生的夜游，夜间惊恐等。睡眠时相的功能与疾病Van-Dongen等的研究表明，REMS睡眠剥夺对人体生理、心理、工作能力都有严重影响，能导致感觉、知觉、认知能力、精神运动性操作的复杂变化，长时间REM睡眠剥夺甚至可引起实验动物死亡。睡眠时相的功能与疾病1.苯二氮卓类Diazepam2.巴比妥类Phenobarbital3.非苯二氮卓类Chloralhydrate镇静催眠药分类问题：为什么苯二氮卓类逐步取代巴比妥类在的临床应用？苯二氮卓类根据药物的半衰期的分为三类：1.长效类如地西泮(diazepam)；2.中效类如硝西泮(nitrazepam)；3.短效类如三唑仑(triazolam)。第一节苯二氮卓类地西泮Diazepam原名安定，为BZs类的代表药物，也是目前临床上常用的镇静、催眠及抗焦虑药。第一节苯二氮卓类药理作用与临床应用1.抗焦虑焦虑是多种精神失常的常见症状，患者多有恐惧、紧张、忧虑、失眠并伴有心悸、出汗、震颤等症状。作用选择性高，小剂量即对各种原因引起的焦虑均有显著疗效。第一节苯二氮卓类药理作用与临床应用2.镇静催眠剂量增大→催眠→缩短入睡时间→延长睡眠持续时间→减少觉醒次数。特点：主要延长NREMS的第2期，明显缩短SWS期，减少发生于此期的夜惊和夜游症。对REMS影响小→停药后出现反跳性REMS延长轻→其依赖性和戒断症状比较轻微。第一节苯二氮卓类１.缩短睡眠诱导时间２.延长２相时间３.对REMS影响小４.明显缩短SWS第一节苯二氮卓类睡眠时相与药物作用1234减少夜游，夜间惊恐等较少睡眠剥夺。减少依赖性和戒断症状出现。药理作用与临床应用3.抗惊厥、抗癫痫目前认为diazepam的抗惊厥、抗癫痫作用与促进中枢抑制性递质GABA的突触传递功能有关。。第一节苯二氮卓类药理作用与临床应用3.抗惊厥、抗癫痫临床上可用于辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热惊厥及药物中毒性惊厥。静脉注射diazepam是临床治疗癫痫持续状态的首选药物。第一节苯二氮卓类药理作用与临床应用4.中枢性肌肉松驰Diazepam有较强的肌肉松驰作用，可缓解动物的去大脑僵直，也可缓解人类大脑损伤所致的肌肉僵直。临床上可用于脑血管意外、脊髓损伤等引起的中枢性肌肉强直，缓解局部关节病变、腰肌劳损及内窥镜检查所致的肌肉痉挛，以及加强全麻药的肌松作用。第一节苯二氮卓类药理作用与临床应用4.中枢性肌肉松驰第一节苯二氮卓类问题：外周性肌松药物有那些？药理作用与临床应用5.其他本药对呼吸中枢影响小，安全范围较大，较大剂量可致暂时性记忆缺失。常用作心脏电击复律、各种内窥镜检查前用药及麻醉前用药。第一节苯二氮卓类问题：手术前为防止记忆缺失或意外，需要做些什么？药理作用机制神经分子生物学研究已经证明，BZ类的中枢作用和其作用于不同部位的GABAA受体密切相关。BZs促进GABA与GABAA受体的结合而使Cl-通道开放的频率增加，更多的Cl-内流，使神经细胞超极化，产生突触后抑制效应。第一节苯二氮卓类第一节苯二氮卓类作用机制研究1.受体结合实验放射配基受体结合分析苯二氮卓结合位点与γ-氨基丁酸(GABA)受体GABAA分布一致:皮质，边缘系统，中脑，脑干，脊髓。第一节苯二氮卓类作用机制研究2.电生理苯二氮卓增强GABA能神经传递功能和突触抑制效应。3.斑片钳苯二氮卓促进GABA与GABAA的结合使Cl-通道开放频率↑，Cl-内流↑Cl-通道开放频率↑Cl-通道的开放时间延长第一节苯二氮卓类第一节苯二氮卓类作用机制研究4.分子生物学分子克隆，α，β，γ……基因表达和功能研究.5.概念形成GABAA-苯二氮卓受体-Cl-通道大分子复合体问题：简述苯二氮卓类药物的药理作用机制。体内过程Diazepam口服后吸收迅速而完全，经0.51.5h达峰浓度。肌肉注射，吸收缓慢而不规则。临床上急需发挥疗效时应静脉注射给药。脂溶性高，易过血脑/胎盘屏障。血浆蛋白结合率高达95%以上。主要在肝脏代谢，主要活性代谢物最后形成葡萄糖醛酸结合物由尿排出。第一节苯二氮卓类肝生物转化不良反应Diazepam最常见的是嗜睡、头昏、乏力和记忆力下降。大剂量时偶见共济失调，可影响精细操作和驾驶安全。急性过量中毒可引起呼吸和循环功能抑制。第一节苯二氮卓类不良反应长期应用diazepam也可产生耐受性和依赖性，停用本药可出现戒断症状。应避免长期服用，宜短期或间断性用药，逐渐减少剂量，以免出现戒断症状。第一节苯二氮卓类禁忌证老年患者、肝、肾和呼吸功能不全者、驾驶员、重症肌无力者慎用；可通过胎盘亦可自乳汁排出，临产前应用可致新生儿出现低体温及轻度呼吸抑制；乳儿可出现体重减轻,故产前及哺乳妇女忌用此类药物。第一节苯二氮卓类问题：如何科学看待和处理禁忌证？过量中毒的解救过量中度时除采用洗胃、对症治疗外，还可采用苯二氮卓受体拮抗剂氟马西尼(flumazenil)。第一节苯二氮卓类第一节苯二氮卓类氟马西尼(flumazenil)逆转苯二氮卓类药物所致的中枢镇静作用：1.终止用苯二氮卓类药物诱导及维持的全身麻醉；2.作为苯二氮卓类药物过量时中枢作用的特效逆转剂；3.用于鉴别诊断苯二氮卓类，其它药物或脑损伤所致的不明原因的昏迷。药物相互作用地西泮增强其他中枢抑制药、乙醇对中枢的抑制作用，加重嗜睡、昏睡、呼吸抑制，严重者可致死；临床需合用时宜降低剂量，并密切监护病人。肝药酶诱导剂rifampicin和sodiumphenytoin等药物可显著加快本药的代谢。肝药酶抑制剂如cimetidine等药物可抑制本药在肝脏的代谢，导致清除率降低，t1/2延长。第一节苯二氮卓类第二节巴比妥类arbiturates巴比妥类（barbiturates）是巴比妥酸的衍生物。巴比妥酸本身并无中枢抑制作用，用不同基团取代C5上的两个氢原子后，可获得一系列中枢抑制药。这些药产生中枢抑制强弱不等的镇静催眠作用。巴比妥类苯二氮卓类理论上，A与B药物量效曲线（注意：红线即麻醉效应！）第二节巴比妥类arbiturates10倍催眠量可引起呼吸中枢麻痹而致死。镇静依赖性成瘾性临床上主要用于抗惊厥、抗癫痫和麻醉。极少用作催眠药使用。催眠抗癫痫抗惊厥麻醉致死剂量小大第二节巴比妥类arbiturates【药理作用】【临床应用】1.镇静、催眠本药可显著缩短REMS睡眠，引起非生理性睡眠。久用停药可“反跳性”地显著延长REMS睡眠时相，引起多梦等睡眠障碍，导致病人不愿停药。自从临床有地西泮等更高效低毒药物，本类药目前已极少用于镇静催眠。第二节巴比妥类arbiturates2.抗惊厥苯巴比妥有较强的抗惊厥及抗癫痫作用，临床用于癫痫大发作和癫痫持续状态的治疗。3.麻醉前给药及麻醉长效及中效巴比妥类可作麻醉前给药，以消除病人手术前情绪紧张。一些超短效巴比妥类如硫喷妥钠静脉注射产生短暂的麻醉作用。第二节巴比妥类arbiturates作用机制Barbiturates药物的中枢作用主要抑制多突触反应。与激活GABAA受体有关。与BZ药物增加Cl-通道的开放频率不同，巴比妥类主要延长Cl-通道的开放时间。还可减弱或阻断谷氨酸作用于相应的受体后去极化导致的兴奋性反应，引起中枢抑制作用。第二节巴比妥类arbiturates不良反应1.后遗效应服用催眠剂量的巴比妥后，次晨可出现头晕、嗜睡、精细操作不协调及定向障碍等。驾驶员或从事高空作业人员服用barbiturates后应警惕后遗效应。第二节巴比妥类arbiturates不良反应2.耐受性短期内反复服用需加大剂量才能维持原来的预期作用。神经组织产生适应性和其诱导肝药酶加速自身代谢有关。第二节巴比妥类arbiturates不良反应3.依赖性长期连续服用本药可使患者产生对该药的精神依赖性和躯体依赖性，迫使病人继续用药，终至成瘾。4.呼吸抑制呼吸深度抑制是巴比妥类药物中毒致死的主要原因。第二节巴比妥类arbiturates不良反应5.其他少数人服用后可见荨麻疹、血管神经性水肿、多形性红斑及哮喘等过敏反应。可致肝功能损害及肝小叶中心坏死。第二节巴比妥类arbiturates中毒急性中毒主要表现为深度昏迷、高度呼吸抑制、血压下降、体温降低、休克及肾功能衰竭等。深度呼吸抑制是急性中毒的直接死因。第二节巴比妥类arbiturates解救1.维持呼吸与循环功能，吸氧，行人工呼吸，甚至气管切开。2.应用中枢兴奋药（附后)。3.为加速巴比妥类药物的排泄，可用碳酸氢钠等碱性药物，严重中毒病例可采用透析疗法。第二节巴比妥类arbiturates禁忌证支气管哮喘和颅脑损伤所致的呼吸抑制，严重肝功能不全、过敏和未控制的糖尿病等患者禁用。妊娠和哺乳期，肝、肾功能不全及老年精神病人等慎用。第二节巴比妥类arbiturates药物相互作用巴比妥类药物是肝药酶诱导剂，诱导提高药酶活性。加速自身代谢的同时，还可加速其他药物经肝代谢，如性激素、皮质激素类、口服避孕药、强心苷、苯妥英钠及四环素等。第二节巴比妥类arbiturates思考：应用肝药酶诱导剂可能产生哪些问题？水合氯醛Chloralhydrate是氯醛的水合物，性质较氯醛稳定，口服后吸收快，催眠作用较强且确切，入睡快（约15min），持续68h。不缩短REMS睡眠，无宿醉后遗效应。第三节非苯二氮卓类临床应用：可用于顽固性失眠或对其他催眠药效果不佳的患者。可用于小儿高热、子痫以及破伤风等惊厥。注意安全范围较小。口服因其具有强烈的胃粘膜刺激性，一般以10%溶液口服。直肠给药，可减少刺激性。第三节非苯二氮卓类不良反应：久用可产生耐受和成瘾，戒断症状较严重，应防止滥用。第三节非苯二氮卓类第三节非苯二氮卓类丁螺环酮（buspirone）抗焦虑作用与地西泮相似，但无镇静、肌肉松弛和抗惊厥作用。为5-HT1A受体的部分激动剂，激动突触前5-HT1A受体，反馈抑制5-HT释放，而发挥抗焦虑作用。临床适用于焦虑性激动、内心不安和紧张等急慢性焦虑状态。不良反应有头晕、头痛及胃肠功能紊乱等，无明显的生理依赖性和成瘾性。第三节非苯二氮卓类唑吡坦（zolpidem）新型非苯二氮卓类药，能选择性激动GABAA受体。抗焦虑、抗惊厥作用很弱，临床仅用于镇静和催眠。不良反应少，后遗效应、耐受性、药物依赖性和停药戒断症状轻微。中毒时可用氟马西尼解救。第三节非苯二氮卓类佐匹克隆（zopiclone）第三代镇静催眠药物的代表，又称唑比酮，具有镇静、抗焦虑、抗惊厥和肌肉松弛作用。具有疗效确切，不良反应较少的特点。作用迅速并且能有效达6小时，使得患者入睡快和能保持充足的睡眠深度。比苯二氮卓类药物更轻的后遗效应和宿醉现象。长期使用无明显的耐药和停药反跳现象。最新药物右旋佐匹克隆药效强而毒性更小。1.简述benzodiazepines抗焦虑的特点及中枢抑制作用的机制。2.试比较benzodiazepines与barbiturates两类药物镇静催眠的特点。3.你会给失眠患者首先选用那类催眠药，为什么？复习思考题