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第六节药物临床应用及药学保健一、药物临床应用管理概述药物临床应用，是用药物预防、诊断和治疗疾病的医疗过程。医师和药学专业技术人员在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的原则。医师应尊重患者对应用药物进行预防、诊断和治疗的知情权（一）临床用药管理发展过程用药管理(drugusecontrol，drugusemanagement)是集知识、理解；判断；操作过程、技能、管理和伦理为一体的系统，目的在于保证药物使用的安全性药师临床用药管理最重要和有效的方法，就是对药品的获得、开处方、给药和全程进行监测并有效管理20世纪70年代，随着临床药学的兴起和发展，药师逐渐涉足临床用药领域临床药师主要任务参加查房，对病人的药物治疗方案提出合理建议；对特殊药物进行治疗药物监测(TDM)，确保药物使用有效和安全；向医护人员和其他药学人员提供药物情报咨询服务；监测和报告药物不良反应和有害的药物相互作用；培训药房在职人员和实习学生等这些任务始终贯临床用药管理主题药学保健90年代开始崭露头角，开创了医院药学的新时代医院药学工作模式由以“药品为中心”向“以病人为中心”的根本转变药学保健基本原则以病人为中心面向用药结果其目标不只是治愈疾病，而是强调通过实现药物治疗的预期结果，改善病人的生存质量药师向病人提供药学保健的具体任务发现、防止和解决用药过程中出现的问题药师不仅对所提供的药品质量负责，而且要对药品使用的结果负责，即由传统的管理药品提高到管理药品的使用及其结果用药管理是现代医院药学工作的中心(二)合理用药(rationaldruguse)是临床用药管理的基本出发点、核心和归宿；合理用药最起码的要求：将适当的药物，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的病人使用适当的疗程，达到适当的治疗目标合理用药以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药品安全、有效强调以最小的治疗风险获得尽可能大的治疗效益；而经济则强调以尽可能低的治疗成本取得尽可能好的治疗效果，合理使用有限的医疗卫生资源，减轻病人及社会的经济负担临床合理用药涉及到医疗卫生大环境的综合治理，依赖于国家相关方针政策的制定和调整，受到与用药有关各方面人员的道德情操、行为动机、心理因素等影响。当前，临床用药管理已经成为医院药事管理研究讨论的重要课题合理用药是临床用药的理想境界，临床用药管理首先必须正视临床不合理用药的现状，分析造成这种现状的各种因素，然后有针对性地寻求解决的办法（一）不合理用药的主要表现1．用药不对症多数情况属于选用药物不当，也有是开错、配错、发错、服错药物造成。无用药适应证而为保险或安慰性用药，或有用药适应证而得不到药物治疗则属两侧极端情况2．使用无确切疗效的药物受经济利益驱动，给病人使用疗效不确切的药物。有些情况属于宣传报道的疗效与实际疗效不符3.用药不足首先指剂量偏低，达不到有效治疗剂量。再就是疗程太短，不足以彻底治愈疾病，导致疾病反复发作，耗费更多医药资源4．用药过分（1）给药剂量过大（2）疗程过长（3）无病用药，指长期使用以保健为目的的药品，及不必要的预防用药（4）轻症用重药，“重”有两层含义，一层指贵重药，另一层指用药分量重，治疗普通感冒也要主治药、辅助药形成系列，预防药、对症药、保健药配套使用5.使用毒副作用过大的药物无必要地让病人承受较大的治疗风险，容易发生可避免的药物不良反应或药源性疾病6．不适当合并用药合并用药又称联合用药，指在一个病人身上同时或相继使用两种或两种以上的药物，治疗一种或多种同时存在的疾病合并用药不适当无必要地合并使用多种药物；不适当地联合用药，导致不良的药物相互作用7．不合理给药方案未在适当的时间、间隔，经适当的途径给药8．重复给药多名医生给同一病人开相同的药物或者提前续开处方（二）不合理用药因素1．医师因素医师是疾病诊断和治疗的主要责任者，掌握着是否用药和如何用药的决定权，即只有具有法定资格的医师才有处方权。因此，临床用药不合理，医师有不可推卸的责任医生个人的医药知识、临床用药经验、药物信息掌握程度、职业道德、工作作风、服务态度，都会影响其药物治疗决策和开处方行为，导致不合理用药2．药师因素药师在整个临床用药过程中是药品的提供者和合理用药的监督者药师对不合理用药的主要责任调配处方时审方不严；对病人的正确用药指导不力；缺乏与医护人员的密切协作与倍息交流3．护士因素护理人员负责给药操作，住院病人口服药品也经护士之手发给病人。给药环节发生的问题也会造成临床不合理用药，如未正确执行医嘱，使用了失效的药品，临床观察、监测、报告不力，给药过程操作不规范等4．病人因素病人积极配合治疗，遵照医嘱正确服药是保证合理用药的另一个关键因素。病人不遵守医生制定的药物治疗方案的行为称为病人不依从性(non-compliance)。病人产生不依从的原因主要有：对药物疗效期望过高；理解、记忆偏差；—不能耐受药物不良反应；经济承受能力不足；滥用药物等5．药物因素药物本身的作用是客观存在的，无合理与不合理的问题，关键是药物的一些特性容易造成不合理用药药物固有性质导致的不合理用药(1)药物作用和使用，因人而异采用《药典》规定的常用剂量，病人获得的疗效可能各不相同。而严重的药物不良反应往往是个别现象，只发生在极少数病人身上。有些病人对某些药品会产生严重的过敏反应，甚至危及生命(2)多药并用，使药物不良相互作用发生机率增加药物相互作用分体外相互作用(又称药物配伍禁忌)和体内相互作用。前者由药物之间的理化反应，药物与赋形剂之间的相互作用造成。后者包括药动学相互作用和药效学相互作用药动学相互作用可影响合并使用的其他药物的吸收、分布、代谢和排泄，使受影响药物毒性增强，或者疗效减弱药效学相互作用①生理活性的相互作用，疗效增强或拮抗②药物作用部位的相互作用，如竞争受体或靶位，增敏受体，改变作用部位递质及酶的活力等6．社会因素主要是药品营销过程中的促销活动、广告宣传以及经济利益驱动等（三）不合理用药后果1．延误疾病治疗有些不合理用药直接影响到药物治疗的有效性，轻者降低疗效，治疗失败或得不到治疗2．浪费医药资源不合理用药可造成药品乃至医疗卫生资源(物资、资金和人力)有形和无形的浪费3．发生药物不良反应甚至药源性疾病药物不良反应和药源性疾病的病原都是药物，差别在于对病人机体损害的程度药源性疾病指人类在治疗用药或诊断甩药过程中，因药物或者药物相互作用所弓I起的与治疗目的无关的不良反应，致使机体某一（几)、个器官或某一(几)个局部组织产生功能性或器质性损害而出现各种临床症状4.药疗事故因用药不当所造成的医疗事故不合理用药的不良后果被称为事故的，一方面是发生了严重的甚至是不可逆的损害，如致残致死；另一方面是涉及到人为的责任药疗事故分级三等药疗事故：因用药造成严重毒副反应给病人增加重度痛苦者二等药疗事故：因用药造成病人残废者一等药疗事故：因用药造成病人死亡者四、药学保健(pharmaceuticalcare)又称药疗监护或药疗保健药师工作模式以保障供应药品移向以临床为主以药品为中心转向以病人为中心药学保健（pharmaceuticalcare）20世纪90年代，“以病人为中心”的医院药学服务模式率先在美国宣传推行这就是药学保健，它在医院药学发展史上具有重要的意义医院药学实行药学保健模式，并不只是增加几项面向病人的业务；而是必须对医院药剂科的整个业务，尤其是药师职业，进行重新设计传统的医院药剂科工作直接对象是药品制剂，基本功能是满足临床医疗对药品的需求药学保健要求药剂科工作的直接对象是病人，基本功能是通过药师直接向病人提供称职和负责的药物治疗，保证获得预期的用药结果，进而改善病人的健康相关生存质量(healthrelatedqualityoflife，HRQOL)，满足病人对降低治疗成本、提高药物治疗质量的要求药学保健与传统医院药学服务模式区别传统的医院药学服务模式中，药师一方面对保管、制备和调配的药品制剂质量负责，另一方面对调配处方药品的准确性负责，即直接对医生负责在药学保健中，药师直接对病人负责(建立契约关系)，对病人委托的药物治疗过程和结果负责。药师有固定的病区和病人，面对面接触病人，直接参与病人药物治疗方案的制定实施、监控和结果评价；与医生一道负责与病人用药有关的一切事务，并对药物治疗结果负有法定的责任（一）药学保健定义药师任务是提供药学保健药学保健是直接、负责地提供与药物治疗相关的保健，其目的是达到改善病人生命质量的确切效果（美国药剂师协会）药学保健囊括了药师、病人和其他卫生专业人员协作设计实施、监测药物治疗计划的过程，为病人创造特定的治疗结果，包括3项主要功能1.确认潜在或实际存在的与药物治疗相关的问题2.解决实际存在的与药物治疗相关的问题3.预防潜在的与药物治疗相关的问题药学保健是卫生保健的组成部分应与其他部分相结合在药学保健中，药师给病人带来直接的利益，并直接对提供给病人的保健质量承担责任药学保健最基本关系是一种共同的互益关系，病人承认提供者(药师)的权威性，药师以其能力接受责任并承担义务药学保健基本目标处理过程和相互关系不受实践场所的影响（二）药学保健的功能作用及方法1．收集和整理具体病人的信息①病人基本情况②病人管理信息③医学指标④药物治疗情况⑤病人行为及生活方式⑥病人社会状况及经济情况药师应通过各种途径收集病人当前的全面的信息。其中，与病人进行直接交流，建立起一种直接的联系尤为重要，这可让药师理解病人的需要和期望建议使用计算机信息管理系统，以利于信息能为其他卫生专业人员共享，为病人的治疗带来更大便利2.确定存在的药物治疗问题⑴没有医疗指征用药⑵该病情没有处方的药⑶处方药物不适合特定的医疗情况⑷剂量、剂型、给药途径、服用方法、不良反应等⑸重复治疗⑹病人对处方药物过敏⑺急性或潜在的药物不良反应⑻有临床意义的急性或潜在的药物与药物、药物与疾病、药物与营养品、药物与实验室检测的相互作用⑼社交性或娱乐性药物使用对医疗的干扰⑽未能达到药物治疗的全部效果⑾由于经济条件的影响产生的对病人药物治疗的问题⑿病人缺乏对药物治疗的理解⒀病人没有坚持药物治疗方案3．确定卫生保健需要确定和记录与药物治疗相关的保健要素时，应考虑病人总体上的需要和期望的结果，以及其他卫生人员的评估、目标和治疗计划，以此改善或阻止病人健康的恶化4．明确药物治疗目标药物治疗应综合反映药物、疾病、实验室检查以及具体病人的信息，同时要考虑到伦理和生命质量5．设计药物治疗方案治疗方案应适合前述的药物治疗目标，还要适应药物经济学原则，遵守卫生系统中的用药政策，如临床保健计划和疾病管理计划等。方案设计应能从卫生系统和病人的能力及财政来源两方面实现最佳的药物使用6．制定方案监测计划监测计划应能有效地评价具体病人韵药物治疗目标的结果，发现实际存在的和潜在的不良影响。对每厶目标均应确定可测量和可观察的参数，要确立目标的终点以评估目标是否实现7．发展药物治疗方案与病人和其他卫生专业人员合作发展的方案和计划，应系统而有逻辑，并应代表病人、处方者、药师的一致意见。治疗方案和监测计划应记录在病人的健康档案中，从而确保所有卫生保健组成员都能够了解这些信息8．实施药物治疗方案依靠方案和计划，药师可适时实施全部或部分药物治疗方案。采取行动应遵循卫生系统政策和程序(如处方草案)，及相应方案和计划。药物治疗、实验室检查及其他干预命令均应清楚、准确。所有行动都要记录在病人的健康档案中9．监测治疗方案结果根据监测计划，所收集的数据应充分、可靠和有效，才能对药物治疗的结果作出判断。在调整药物治疗方案之前，应明确未达到药物治疗目标而失败的原因10．修订治疗方案计划改变治疗方案的决定应在病人治疗结果的基础上作出，如临床条件允许，每次改变方案中的一个方面并对其进行重新评估药物治疗改变应以记录改变前的方案同样的方式记录下来