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脑卒中病人安全隐患皖南医学院弋矶山医院神经内科陶秀彬脑卒中是危害人类健康和生命的主要疾病，其诸多安全隐患又助肘为虐，以至医疗投入日益增加，但发病率、死亡率和致残率却居高不下。该病的病理损害性质使安全隐患的存在具有必然性，但如果护理人员具备足够的安全防范意识和发现安全隐患的能力，就能防患于未然；否则安全事件的发生会危及病人的康复甚至生命，还会引发医疗纠纷。参考文献北京神经病学学术沙龙.NBC脑血管病临床指南.第一版.北京:人民卫生出版社,2003.3卫生部黄洁夫副部长在2006年护士节座谈会上指出：“临床护理工作直接服务于病人，护士与病人接触密切、连续、广泛，其工作具有连续性、动态性、直接性及具体性等特点，因此护士及护士工作与病人安全、护理质量密切相关。”脑卒中病人的安全问题无论住院或居家都很突出，现就其安全隐患综述如下。安全方面的隐患1、坠床：是患者从床上意外坠落地面的过程。原因：脑卒中患者因中枢神经系统病损而出现意识障碍、烦躁不安、深感觉障碍、空间及位置关系失认、眩晕、共济失调、疼痛烦躁及肢体偏瘫等临床病症这些内因；睡眠环境及床铺的变更，病床的高度、宽度及平整度不科学，病人的固有习惯和护理防范措施不到位等外在因素增加了病人坠床的危险。病人睡眠朦胧状态意识不到身在病房，仍以为是躺在自家的大床上而随意翻身导致坠床有的家属或看护者夜间困倦挤睡在病人床上，入睡后本能的只顾自己舒适而逐渐将病人挤落地上；也有的病人因自尊心强或心疼陪床家属，不愿麻烦人，逞强去做力所不及之事，结果适得其反而坠床。在用推床或轮椅运送病人时，如道路不平且未充分固定防护好病人，因推床过高重心不稳或上下坡很容易发生坠床意外。后果：坠床轻者致软组织损伤，重者可致脑内急性出血甚至死亡。现状：由于住院病人坠床牵涉到护理质量及纠纷赔偿问题，影响医院及病区的声誉，卫生监管部门也认定坠床为责任事故和护理并发症，检查中如有发现（包括各种记录）,必然从重追究。故临床上对虽有坠床但没有造成严重后果的,相关记录就有意忽略了,掩盖了问题的普遍性和严重性,以至难有坠床的真实统计数据,引不起业内人士的应有重视。评估安全隐患：从入院开始就应对病人进行系统的安全评估，筛选各种隐患的高危人群，分析现期的安全问题及其原因、程度，以便制订护理计划，落实具体的应对措施。评估包括：①一般情况、健康史和环境；②全面系统地护理体检；③日常活动及自理能力；④利用量表评估病人的焦虑、抑郁及认知功能状况；⑤社会功能、角色适应、主观健康及社会支持情况，以发现病人具体的安全隐患。评估是动态连续的，需随病情进展而不断调整补充，以确保病人的安全。安全防范具体对策健康教育:安全防范另一个关键措施是健康教育。健康教育是卫生事业发展的战略举措，是低投入、高产出、高效率的保健措施，是整体护理的核心。首先对入院病人及其家属进行入院介绍,告知脑卒中常见的安全问题及其严重后果并记录,要求配合执行其次在日常治疗护理康复过程中除巩固前面的教育内容外,要及时发现新的安全问题,针对性地进行教育强化,并评价教育的效果进行反馈,使病人及家属知道安全护理的意义和要点,做到知情同意并理解配合；最后在病人出院时作好详细的出院指导和康复计划，有针对性地发给健康教育处方，互留电话号码以便日后联系，并与家属或社区医护人员作相关交代，把安全防范护理延伸到社区和家庭。防止坠床对意识障碍、躁动、抽搐的病人须专人看护，对无陪护及陪护经验不足的病人，在为其做完治疗护理检查等操作后须将两侧床护栏装上，不得准自取下。禁止陪护挤睡病人床上，防止病人被挤坠床，护士巡视病房如有发现要立即劝起。对自理能力下降者要及时满足其需求，劝其对力所不及的事不能操之过急，硬要逞强自理。病床高度最好不超过50cm,床垫必须平整,不能两边低中间高,夏天尽量不垫凉席,防止凉席滑移坠床用推床、轮椅护送病人须先安上护栏并固定好再走。护士要加强责任心,提高防范意识,出事也不能隐瞒。安全防范具体对策2、窒息：是呼吸道受到阻塞和挤压,经气道吸入的氧气减少或停止,二氧化碳排出困难而积蓄增多,机体不能进行正常的气体交换,导致一系列急性缺氧症状。原因：脑卒中病人因颅内高压及应激性溃疡常伴有呕吐症状，呕吐物误吸入呼吸道，导致气道阻塞窒息；脑干病变患者咽反射及咳嗽反射障碍，口咽部分泌物及呼吸道痰液不能通过吞咽或咳嗽反射排出体外常导致窒息；伴癫痫发作的重症脑卒中病人，抽搐时喉肌痉挛伴大量泡沫痰液，以及唇舌咬伤时的血液，使窒息危险更为突出；约45%的脑卒中病人伴有吞咽障碍，如未改变进食模式，调整食物的性状和进食速度，或鼻饲时未先检查胃管是否仍在胃内，有无滑出至咽喉部，或鼻饲流质速度过快，床头未抬高致食物反流，均易造成窒息；口腔护理遗留棉球或纱布在口内，或病人活动义齿未取出而掉落，昏迷病人舌后坠，老年人牙齿已松动，使用压舌板或开口器不当使松动的牙齿脱落，都是较易被忽视的危险因素；雾化吸入时调节的雾量过大，短时间内大量稀释的痰液和雾化液聚集气道，超过病人的咳嗽排痰能力而窒息；给吞咽功能不全的病人一次性喂入药片过大、过多，食物干硬或喂食过快也是窒息的常见危险因素。防止窒息脑卒中昏迷病人应采取头高侧卧或头高仰卧头偏向一侧卧位,防止舌后坠及呕吐物、分泌物误吸入气道,床边备有负压吸引装置及吸痰盘(或吸痰包),翻身叩背及雾化吸入后要立即吸净痰液；有舌后坠及癫痫发作者口内须放置口咽通气管；呕吐病人要及时吸尽口咽部呕吐物；给轻度吞咽障碍病人喂饭宜抬高床头或取坐位、半坐卧位，食物以软食、半流质为佳，不宜喂流质，每勺少量，缓慢喂入，让病人有充分的时间咀嚼吞咽；中重度吞咽障碍者应予鼻饲，每次注入流质前床头宜适当抬高，并回抽检查胃管是否在胃内，是否滑出至咽喉部，有无胃储留，注入速度要慢，每餐不超过200ML，鼻饲后不宜立即吸痰，避免刺激引起呕吐，根据病情半小时后放平床头，防止食物反流。喂的药片较大或是胶囊时，须碾碎或祛除胶囊（缓释剂除外）；有活动假牙不用时要取下妥为保存；口腔护理要防止棉球或纱布遗落口内，也要注意老年人松动的牙齿有无脱落而引起窒息。3、体位改变致呼吸骤停：是发生在给卒中病人翻身拍背时突然出现呼吸停止的现象原因：脑卒中病人的颅内病变多为局灶性改变，特别是大量脑出血及大面积脑梗死病人在急性脑水肿期，脑内压力不均匀，在改变体位转动头部时，尤其是将病灶侧转朝上方时，因重力作用脑内压力发生方向改变，挤压中线结构发生位移，压迫呼吸中枢导致呼吸骤停；重症脑卒中病人常合并呼吸道感染，呼吸道分泌物多而咳嗽排痰反射又被抑制，导致呼吸道广泛积痰，在突然改变体位及拍背后，因重力作用，气道分泌物顺位流动并集中，从而阻塞呼吸道也是呼吸骤停的原因。体位改变致呼吸骤停的病人有以下特征：①均合并意识障碍，②均在翻身拍背时发生，③有呼吸节律改变合并呼吸道阻塞情况存在，④解除气道阻塞,应用呼吸兴奋剂能使呼吸恢复。防止体位改变致呼吸骤停在给重症脑卒中病人翻身时，为防止呼吸骤停意外的发生，护理病人时应特别注意：①要了解病人脑卒中的病灶部位，尤其要弄清楚是哪侧脑出血或脑梗死，翻身时尽量避免病灶侧朝上；②保持呼吸道通畅，翻身前先吸净口腔和呼吸道分泌物；③翻身时动作要轻柔连贯,同时观察病人呼吸情况④如发生呼吸骤停应立即将病人平卧，进行人工辅助呼吸并迅速通知医师抢救；⑤有条件可使用压疮垫、气垫或水垫床，以减少翻身次数，或在减少变动体位的情况下增加受压部位的按摩及肢体的被动运动来预防压疮及静脉血栓形成；⑥保留一组静脉输液通道，如留置针。以便抢救时能及时应用呼吸兴奋剂,不耽误时间。4、肩关节脱位或半脱位:是指肱骨头自肩胛骨的关节盂中部分或全部脱出,失去正常的位置对应关系,导致肩关节疼痛、肿胀、畸形和功能障碍。肩关节半脱位在脑卒中偏瘫患者中发生率约为81%。诊断：X线显示肩峰与肱骨头之间的间隙大于14mm或比健侧宽10mm。原因：①病情重，锥体束休克时间长，导致长时间的低肌张力状态②急性期病情危重，往往以抢救生命为主，对瘫痪肢体安放不当，稳定期在帮病人翻身起床时，牵拉患肢，加上患肢本身的重力作用，均可造成肩关节脱位；③老年人营养障碍，组织衰退，关节囊韧带松弛容易发生肩关节脱位。④在全身大关节中肩关节的解剖结构比较薄弱，其关节盂浅而小，只与1/4-1/3的肱骨头相界，关节囊的下壁没有韧带和肌腱纤维加强，尤其是肩关节前韧带最为薄弱⑤护理人员如果对此认识不足，缺乏经验，在对病人翻身、起坐、穿脱上衣及功能锻炼时用力不当就会造成瘫痪侧肩关节脱位。⑥另有报道脑卒中病人仰卧位时癫痫大发作,双肩差地(床),四肢抽搐,上臂处于外展外旋后伸位,肱骨颈或肱骨大结节抵触肩峰,构成杠杆支点作用,使肱骨头向盂下滑脱,形成肩关节下脱位。防止肩关节脱位病人卧床须保持良姿位,患侧卧位时,患肢应前伸,患肩稍向前,避免其受压和后缩,使肩胛骨的外缘平靠于胸壁偏瘫侧朝上时，上肢要前伸，其下垫一枕头，肩前曲90-130°，肘部伸展，前臂旋前，腕关节背伸；仰卧位时患肩垫一枕,将伸展的患臂置枕上,防肩胛后缩。病人坐位或站立时用三角巾兜住偏瘫侧前臂吊颈上，减少患臂自身的重力作用致肩关节脱位。进行偏瘫肢体的主动及被动功能锻炼，防止废用性肌萎缩及关节的薄弱退化；按摩刺激肩关节周围起固定作用的肌肉,增强其功能。帮病人翻身、起坐、穿脱上衣及功能锻炼时禁止用力牵拉患肩，穿衣时先穿患侧，脱衣时先脱健侧；有癫痫发作者双上肢要予以适当约束防护。5、烫伤：是指身体被高温物质灼伤,出现红肿热痛水泡甚至坏死的病理过程。原因有：脑卒中病人偏身感觉及运动功能障碍，如果使用热水袋及其他取暖物件无包布、温度过高或未及时更换取暖部位，因病人对灼热刺激不敏感，或即使对热源感到灼热，却因瘫痪不能移动身体避让而烫伤；长期卧床病人局部受压或肢体末梢循环差的部位，并不只有热水袋温度高才会烫伤，即使热水袋温度不高,若长时间接触,未及时更换取暖部位,易造成热能蓄积致深度低温烫伤,这是个认识误区,易被忽视；脑卒中病人关节活动不协调，生活自理能力下降,在倒开水或行走挪动身体时易碰翻身边的热水瓶(杯)而烫伤艾灸或中药热敷理疗时,可因技术因素造成局部灼伤在为病人床上擦浴、喂饭及喂水时如温度调控不当也会发生相关部位的烫伤。防止烫伤对需保暖的病人尽量不用热水袋，可打开空调、电热毯或加被絮毛毯，对擅用热水袋（或瓶）的应劝家属带回，并晓之以理，或暂为收管，待其出院归还。若确需热水袋取暖者，水温应在45°C以下，并经常更换保暖部位,加强巡视及交接班,每处不超过半小时。自理能力下降的病人不要自己倒水，水瓶稳妥放置在固定位置；热敷、理疗、艾灸应注意距离、时间、温度及局部皮肤反应，防止灼伤；洗澡、泡脚、擦浴或喂水时要先调试好水温。对浅感觉障碍的部位进行温度觉刺激，促进其感觉功能恢复。6、冻伤：是身体表面持续受低温刺激，局部血液循环障碍而发生的坏死、溃烂的病理损害。脑卒中病人尤其是脑出血病人常伴有中枢性高热，只有迅速采取物理降温措施，才能有效地控制体温，减轻脑组织的继发性损害，临床上常用冰袋、冰枕、冰帽及冰毯等。原因：卒中病人因意识、感觉、运动功能障碍，降温时容易发生象烫伤情况那样的冻伤意外；冰袋未用布套或床边交接疏漏，未按时交替更换降温部位，冻伤会随时发生，且局部因低温刺激会很快感觉麻痹，增加了冻伤的危险；躁动病人的冰袋易从腋窝、腹股沟及腘窝等处掉落至血运较差的关节骨突部位，如未及时发现并移开，会很快发生局部冻伤，甚至冻伤相应部位的浅表神经干，如展神经、腓神经等；使用冰帽者如未对耳廓及枕部加以防护易致冻伤使用冰毯者如未及时翻身，受压部位也会冻伤防止冻伤脑卒中高热病人降温可使用空调、温水擦浴、冷湿敷、冰水灌肠或输入冷的液体等措施,需使用冰袋降温时要套有布套，冰袋放置在大血管处，要定时更换部位,时间不超过半小时,并严格床边交接，以防冰袋滑落至血管欠丰富的骨突及关节部位造成冻伤；冰枕、冰帽、冰毯不能直接接触皮肤，须有包布间隔，睡冰毯者需按时翻身，戴冰帽前要用软布保护枕骨结节及耳