粮食收购许可证补发申请表

粮食收购许可证补发申请表申请人名称联系方式联系地址申请补发主要原因□丢失□损毁□缺损□其他原因申请人盖章：申请人签字：年月日报刊挂失记录（此栏适用于发生《粮食收购许可证》丢失、损毁情况。申请人应将报样剪贴在此栏，并注明刊登的报刊名称、出版日期、版面、位置。）审核机关意见（盖章）年月日回收正本数量回收正本编号回收副本数量回收副本编号补发正本数量补发正本编号补发副本数量补发副本编号领照人签字领照日期备注注：1、填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔，请勿使用圆珠笔。2、申请补发事项栏中，请在相应项目前的“□”中打√，并写明变更后的具体内容。