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主办单位：《中华普通外科杂志》编辑委员会承办单位：北京泰德制药股份有限公司目录病例介绍1ERAS实施策略2ERAS术前准备3ERAS术中操作4ERAS术后管理5ERAS效果评估6患者基本情况请列出有诊断鉴别和具有诊疗意义的阳性体征及实验室检查患者信息姓名：周**性别：男年龄：69岁体重：60Kg身高：1.65cmBMI：22Kg/m2病历号：1116380床位号：37主诉皮肤、巩膜黄染半月余现病史及既往史上腹部饱胀不适半月余，既往体健体格检查皮肤巩膜重度黄染专科检查腹软，右上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张辅助检查上腹部平扫+增强及核磁共振：肝门胆管癌；TBIL771.9umol/LDBIL473umol/LIBIL298umol/LALT165IU/LAST119/LCA199＞1000U/ml；影像资料核磁共振三维成像胆管癌Bismuth分型术前处理入院后立即予以左右肝管分别置管引流（PTCD）减黄（术前胆红素＞200umol/L,且有较大范围肝切术需行胆道引流[1]）[1]胆管癌的诊断与治疗-外科专家共识；临床肝胆病杂志；2015，31（1）：12-16术前评估术前诊断、手术方案与术式术前诊断肝门部胆管癌BismuthIV；梗阻性黄疸；肝功能异常手术目的肝门胆管癌根治手术目标肿瘤R0切除术式名称腹腔镜下肝门胆管癌根治术拟定手术治疗方案清除8、12、13淋巴结→裸化、显露肝固有动脉→左、右肝动脉、门静脉主干→门静脉左右支→切断左肝动脉、门静脉左支及右肝管→切除左半肝及尾状叶→胆肠吻合；ERAS：一系列围手术期措施的综合应用•术前宣教•优化患者身体状况•术前肠道准备•术前禁食•术前负荷碳水化合物及营养•抗焦虑用药•抗血栓治疗•预防性抗生素治疗•预防性镇痛STEP1STEP2STEP3•麻醉•切口及术式•体温控制•引流管及鼻胃管放置•体液管理•术后镇痛•术后尽早下床活动•防止术后恶心呕吐•术后血糖控制•术后营养支持•防止术后肠梗阻•系统评估术前术中术后ERAS应用实施评估营养风险筛查NRS2002评分3分-术前需营养支持｛腹部大手术（2分）一周饮食较从前减少25%-50%（1分）｝；具体方案：按30kcal/kg·d计算，具体口服约500kcal，肠外营养约1300kcal无心肺等相关疾病术前术中术后术前咨询和培训告知患者手术相关事宜及术前准备、消除患者焦虑，告知患者预设的出院标准术前优化患者身体状况适当的营养支持，减黄及护肝术前肠道准备无术前禁食和碳水化合物服用口服5%葡萄糖250ml（术前2h）术前术中术后抗焦虑用药未使用抗血栓治疗无心血管病史，不必抗血栓治疗预防性抗生素治疗术前30分钟、术中3小时加用一次抗生素预防性镇痛NSAIDS术前术中术后麻醉方式全麻（短效镇痛、阿片类）体温控制提高室内温度，加温输液(不低于36℃）引流管及鼻胃管放置腹腔引流管2根、胃管一根体液管理控制输液速度，维持体液平衡，保持组织细胞供氧术中预防镇痛罗哌卡因100mg其他低中心静脉压，维持血压正常切口及术式：腹腔镜下腹腔镜下肝门胆管癌（BismuthIV型）根治性切除术术前术中术后术中冰冻病理诊断：“右肝管远端”及“胆总管边缘”未见肿瘤侵犯；术后病理围术期疼痛管理方案术前术中术后术后镇痛管理镇痛方式镇痛泵+NSAIDS镇痛药物用法用量及疗程凯纷100mg+NaclivBID×5d其他避免使用阿片类镇痛药术前术中术后术后尽早下床活动12-24小时下床活动防止术后恶心呕吐胃复安、托烷司琼术后血糖控制4.0-7.8mmol/L术后营养支持术后第1天拔除胃管，第3天经口流质饮食防止术后肠梗阻下床活动、肠内营养术后拔管第5日拔除腹腔引流管，第9日拔除PTCD管出院第10天01002003004005006007008009004月30日5月10日5月20日5月30日6月9日6月19日6月29日7月9日总胆红素（umol/L）01002003004005006007008004月30日5月10日5月20日5月30日6月9日6月19日6月29日7月9日谷丙转氨酶（IU/L）术后检查出院前复查CA199:85U/LERAS实施心得及亮点-多学科合作ERAS医技科室麻醉科外科营养科护理ERAS实施心得及亮点-围手术期镇痛阵痛方案01术后3-5天NSAIDS针剂02联合PCA泵ERAS实施心得及亮点-微创外科技术手术成功、快速康复的关键术前多学科讨论围手术期镇痛及术前心理疏导详细手术的规划精细的手术操作同类病例对比ERAS组非ERAS组术后下床时间24小时内48小时后术后疼痛程度无明显术后住院天数短长病例总结与讨论•腹腔镜下肝门胆管癌根治术应用ERAS安全可行•微创外科手术是加速患者康复的关键环节•镇痛、镇痛吐是ERAS整个流程的核心环节•ERAS的本质是提高医疗质量，缩短住院时间，使病人获益