胸部外伤

胸部损伤（ChesttraumaorThoracictrauma）首都医科大学2020/2/14胸外科2020/2/14胸外科分类根据是否穿破全层胸壁包括胸膜分为闭合性开放性2020/2/14胸外科分类按损伤暴力性质分为钝性伤：减速性、挤压性、撞击性、冲击性。多有肋骨骨折或胸骨骨折、常合并其他部位损伤，早期易误诊，多不需开胸穿透伤：火器、锐器。早期易诊断，相当多需开胸2020/2/14胸外科2020/2/14胸外科分类闭合性胸膜腔与外界无沟通。多由于暴力挤压，冲撞或钝器碰击。轻型：胸壁软组织挫伤和/或单纯肋骨骨折。重型：胸腔内脏器损伤导致气胸，血胸，或心包填塞。创伤性窒息：胸部挤压瞬间声门紧闭，肺和气道内空气不能外溢，胸腔内压骤升，迫使静脉回流受阻，导致头，颈，肩，胸毛细血管破裂。2020/2/14胸外科分类肺爆震伤：高压气浪或水浪冲击胸部撞伤肺组织，紧随高压后的负压也可使肺撞击胸壁，致广泛肺挫伤，肺水肿，严重者可引起气胸，血胸，甚至气栓。2020/2/14胸外科分类开放性：胸膜腔与外界沟通。平时为利器，战时为火器弹片。表现为开放性气胸或血胸。胸腹联合伤:不论膈肌是否破裂，均可同时伤及腹腔脏器。2020/2/14胸外科症状胸痛：位于受伤部位，呼吸、活动、咳嗽加剧。呼吸困难:疼痛，气管支气管内分泌物，多根肋骨骨折，气胸血胸。血痰或咯血:气管支气管肺损伤，肺爆震伤。休克:血胸，张力性气胸，心包填塞。2020/2/14胸外科2020/2/14胸外科体征望:胸壁挫裂伤，胸壁畸形，反常呼吸运动，颈静脉怒张。触:压痛，皮下气肿，骨擦音，骨擦感，气管移位。叩:积气呈鼓音，积液呈浊音。听:呼吸音减弱或消失，或可听到痰鸣音，罗音，心音减弱或消失，心律增加或减慢。2020/2/14胸外科诊断外伤史临床表现胸部X线、CT、B型超声诊断性穿刺2020/2/14胸外科2020/2/14胸外科2020/2/14胸外科紧急处理院前急救基本生命支持：呼吸通畅、吸氧、控制外出血、补充血容量镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱严重胸部损伤的处理：张力性气胸、开放性气胸、连枷胸2020/2/14胸外科紧急处理院内急救开胸探查指征：胸腔内进行性出血、严重肺裂伤或气管支气管断裂、心脏大血管损伤、食管破裂、胸腹联合伤、胸壁大块缺损、胸内存留较大异物2020/2/14胸外科紧急处理急诊室开胸手术穿透性胸外伤重度休克者穿透性胸外伤濒死者，特别是怀疑心包填塞者气管插管、前外侧切口解除心包填塞、控制出血、补充血容量、回输内出血2020/2/14胸外科2020/2/14胸外科治疗一般治疗：镇痛，消炎，输血，补液，抗休克。呼吸道管理。创口:无污染者清创缝合，战时延期缝合，开放性气胸及时封闭创口。固定胸廓。2020/2/14胸外科治疗胸腔闭式引流术适应症:中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。胸腔穿刺术治疗后气胸增加者。需人工通气的气胸或血气胸。拔除引流管后气胸或血胸复发者。方法:依据体征和胸部X线定位。操作。观察及拔管。2020/2/14胸外科2020/2/14胸外科肋骨骨折（Ribfracture）2020/2/14胸外科2020/2/14胸外科2020/2/14胸外科特点胸部损伤中最常见。第1-3肋:短，有锁骨，肩胛骨和肌肉保护，较少骨折。第4-7肋:长，固定，最易骨折。第8-10肋:虽长，但前端与胸骨连成肋弓，较有弹性，不易骨折。第11-12肋:肋骨前端游离，不易骨折。2020/2/14胸外科病因直接暴力：直接作用于肋骨，肋骨向内弯曲折断。间接暴力：胸部直接外伤以外的肋骨骨折肋骨向外弯曲折断。病理性骨折：老年人骨质疏松,恶性肿瘤肋骨转移癌。2020/2/14胸外科病理生理骨折断端移位：刺破胸膜，肺，肋间血管。多根多处肋骨骨折：连枷胸，反常呼吸运动，纵隔扑动。2020/2/14胸外科2020/2/14胸外科临床表现症状体征胸部X线2020/2/14胸外科治疗闭合性单处肋骨骨折：止痛，固定胸廓，防止并发症。闭合性多根多处肋骨骨折：止痛，呼吸道管理，固定胸廓（包扎固定，牵引固定，内固定）。开放性肋骨骨折：清创缝合，胸膜腔引流。气胸（Pneumothorax）2020/2/14胸外科2020/2/14胸外科特点在胸部损伤中仅次于肋骨骨折。2020/2/14胸外科病因肺、气管支气管破裂、食管破裂或胸壁创口穿破胸膜。2020/2/14胸外科2020/2/14胸外科闭合性气胸病因:肋骨断端刺破肺，气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，或破口自动闭合。病理生理小量气胸:肺萎陷小于30%，多无明显症状。大量气胸:胸腔积气。治疗小量气胸:1-2周自动吸收。大量气胸:胸膜腔穿刺，胸膜腔引流。2020/2/14胸外科开放性气胸病因:胸壁创口使胸膜腔与外界沟通，空气出入量与裂口大小正相关。病理生理伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷。纵隔扑动（Mediastinalflutter）。治疗急救处理:无菌敷料包扎固定，然后胸膜腔穿刺。正规处理:吸氧，输血补液，清创缝合创口，胸腔闭式引流，或剖胸探查。2020/2/14胸外科2020/2/14胸外科张力性气胸病因:较大肺泡破裂，或较大较深的肺撕裂，或支气管撕裂，裂口与胸膜腔相通，形成活瓣。病理生理:受累的胸膜腔内压力持续升高，肺萎陷，纵隔移向健侧，有时高压积气挤入纵隔，扩散至皮下，形成皮下气肿。治疗急救处理:立即排气。正规处理:胸膜腔闭式引流，或剖胸探查。2020/2/14胸外科血胸（Hemothorax）2020/2/14胸外科病因肺组织撕裂出血。肋间血管或胸廓内血管破裂出血。心脏大血管破裂出血。2020/2/14胸外科2020/2/14胸外科2020/2/14胸外科2020/2/14胸外科病理生理血液积聚于胸腔内，肺萎陷，纵隔移向健侧。少量血胸由于肺，心脏，膈肌运动的去纤维蛋白作用并不凝固。短期内大量积血，去纤维蛋白作用不完善，凝固成血块，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动。良好的细菌培养基。出血表现：苍白，冷汗，脉快，休克。2020/2/14胸外科临床表现依出血量、出血速度、患者体质而异。小量血胸（成人小于500ml）:无明显症状，胸片肋膈窦消失。中量血胸（500-1000ml）:低血容量休克症状，胸膜腔积液征象，胸片胸膜腔大片积液，纵隔移向健侧。大量血胸（1000ml↑）：休克。2020/2/14胸外科临床表现进行性血胸持续脉搏加快，血压下降。或输血补液后血压不稳。胸膜腔闭式引流后，引流血量连续3小时，每小时超过200ml。血红蛋白，红细胞记数和红细胞压积等重复测定，持续下降。胸膜腔穿刺，血液凝固而抽不出，连续胸片显示胸膜腔阴影继续增大。2020/2/14胸外科临床表现感染性血胸全身感染中毒症状。胸腔积血ＲＢＣ：ＷＢＣ达１００：１（正常５００：１）。胸腔积血１ml加入５ml蒸馏水呈浑浊。胸腔积血涂片和细菌培养发现致病菌。2020/2/14胸外科治疗非进行性血胸小量血胸，可自行吸收。积血较多，胸穿，胸腔闭式引流。进行性血胸：抗休克，剖胸探查。凝固性血胸：开胸手术。感染性血胸：改善胸腔引流，手术清除积血，胸膜剥脱。2020/2/14胸外科2020/2/14胸外科新进展在全部创伤相关的死亡中，1/4死于胸外伤。病因：交通事故，坠落，挤压伤，刺伤，枪伤。诊断：CT，B超，胸腔镜。处理：胸外伤大部分不需要开胸，常经胸腔闭式引流，不主张胸穿，对肺水肿要减少输液和激素的应用，若需要可以低潮气量通气和肺切除。2020/2/14胸外科2020/2/14胸外科总结基本概念：开放性，闭合性胸部损伤，创伤性窒息，肺爆震伤，连枷胸。胸部损伤常见的病理生理改变，反常呼吸，纵隔扑动。常见的症状，体征。急救处理的原则。胸腔闭式引流术。剖胸探查指征。