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编号：姓名：身份证号：联系电话：单位：填表日期：类别：上岗前：（）在岗期间：（）离岗时：（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制贴照片处职业健康人员信息登记表姓名性别男年龄（岁）出生日期总工龄（年）5年接害工龄（年）身份证号码电话号码籍贯家庭住址毒害种类和名称：受检人签名：用人单位（盖章）：年月日年月日一、职业史（由受检查本人填写）：起止日期工作单位车间工种危害因素防护措施二、既往史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：初潮：岁停经年龄：岁周期：（）天五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。六、烟酒史：不吸烟□偶吸烟□经常吸烟□（）包/天，共年；不饮酒□偶饮酒□经常饮酒□（）ml/天，共年；（在适合你的项目□内划“√”）七、其它：经期：（）天八、症状项目有无持续时间项目有无持续时间1头痛35气短2头（晕）昏36胸闷3眩晕37胸痛4失眠38咳嗽5嗜睡39咳痰6多梦40咯血7记忆力减退41哮喘8易激动42心悸9疲乏无力43心前区不适10低热44食欲减退11盗汗45消瘦12多汗46恶心13全身酸痛47呕吐14性欲减退48腹水15礼物模糊49腹痛16视力下降50肝区痛17眼痛51腹泻18羞眠52便秘19流泪53尿频20嗅觉减退54尿急21鼻干55尿血22鼻堵56皮下出血23流鼻血57皮肤瘙痒24流涕58皮疹25耳鸣59浮肿26耳聋60脱发27口渴61关节痛28流涎62四肢麻木29牙痛63动作不灵活30牙齿松动64月经异常31刷牙出血6532口腔异味6633口腔溃疡6734咽痛68医生签名：年月日说明：1、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“-”表示。2、持续时间用年或月表述。九、体征项目检查结果检查医师（签字）备注一般情况一般状况脉率次/分血压/mmHg五官视力裸视LR矫正LR晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉内科√心脏肺肝脾外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射其他十、化验及其它检查项目检查结果检查医师（签字）备注血√白细胞×109/L红细胞×1012/L血小板×109/L血红蛋白g/L中性％淋巴％单核％血：铅/锌卟啉原全血：胆碱酯酶尿√尿蛋白红细胞白细胞管型尿：铅汞砷镉氟锰尿：δ氟基乙酰丙酸肝功能√SGPTHBsAg肺功能√FVC％FEV1FEV1/FVC％心电图√B超√肝胆脾胸部X线√其他十一、化验单结果及医师评语：化验单及其它检查报告粘贴处：体检结论：主检医师签名：终检专家签名：年月日年月日《中华人民共和国职业病防治法》摘录第四条劳动者依法享有职业卫生保护的权利。用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。第十四条用人单位应当依照法律、法规要求，严格遵守国家职业卫生标准，落实职业病预防措施，从源头上控制和消除职业病危害。第三十四条用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。第三十七条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。第四十八条用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料；安全生产监督管理部门应当监督检查和督促用人单位提供上述资料；劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料。第五十六条医疗卫生机构发现疑似职业病病人时，应当告知劳动者本人并及时通知用人单位。用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。第五十九条职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。第六十条劳动者被诊断患有职业病，但用人单位没有依法参加工伤保险的，其医疗和生活保障由该用人单位承担。