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关节镜下重建前交叉韧带ARTHROSCOPICACLSURGERYRECONSTRUCTION南京大学医学院附属鼓楼医院NanjingDrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofNanjingUniversity蒋青陈东阳JiangQingChenDongyangACL的解剖特点ANATOMYofACL1、ACL起于胫骨髁间棘前方稍偏内侧，斜向后上止于股骨外髁髁间侧面后部；长约15-20mm(胫骨后推)ACL的解剖特点ANATOMYofACL2、胫骨端附着部较粗大，呈卵圆形，面积约3平方厘米。ACL的解剖特点ANATOMYofACL3、股骨附着部相对细小，呈扇形，面积约2平方厘米。ACL的解剖特点ANATOMYofACLACL三束：前内束屈膝时紧张；后外束伸膝时紧张；中间束在膝关节屈伸运动中始终保持张力。•正常ACL与胫骨平台保持一定的角度，屈膝90度时约30度，伸直时为40～45度。ACL的解剖特点ANATOMYofACL交叉韧带损伤症状SymptomsofanACLTear•Pain•Swelling•“GivingWay”oftheKnee1.受伤时感觉到关节内有断裂声，后即感关节内剧痛2.受伤后立即不能活动或继续参加运动3.受伤后膝关节很快肿胀,伤后12小时以内膝关节肿胀达到最高峰。多数运动创伤患者有典型的损伤体位：小腿外翻外旋半屈曲位，多在单腿落地时发生。体格检查medicalexamination抽屉试验Drawertestat90degreesofflexion体格检查medicalexamination•LachmanTest体格检查medicalexamination轴移试验PivotShiftTestMRIimage罗伯特·巴乔正常前交叉韧带前交叉韧带损伤后形成的疤痕组织NormalACLInjuredACL关节镜下观ArthroscopyVideo正常前交叉韧带前交叉韧带损伤后形成的疤痕组织NormalACLInjuredACL重建材料graft（1）自体组织autograft:骨－髌腱－骨复合体B-P-B：腘绳肌腱hamstring跟腱Achilles'stendon（2）同种异体材料allograft：（3）人工材料Syntheticmaterial：有Leeds-Keio人工韧带，KennedyLAD等手术目的purposeofsurgery•重建膝关节的稳定性，改善功能，希望防止、延缓和减轻继发损伤。Reconstructstabilityofknee麻醉ChoicesforAnesthesia•连硬外麻醉CombinedSpinal-EpiduralAnesthesia•快速、安全、持续有效，能使肌肉充分松弛，保证止血带效果。取材GraftHarvesting髌腱中三分之一thecentralthirdofthepatellartendon取材GraftHarvesting最好使用摆锯，避免垂直于软骨面敲击，防止损伤髌骨软骨取材GraftHarvesting最好使用摆锯，避免垂直于软骨面敲击，防止损伤髌骨软骨取材GraftHarvesting也有使用环钻取腱的髌腱修整Graftfitting测量套管:Ø=7,8,9,10,11,12mm套管内径=钻头直径=髌腱标本直径髌腱修整Graftfitting•修整后骨—腱—骨复合体：1.毫无阻碍地顺利通过所选用的测量套管2.骨端应修整得稍圆滑，以利于进入骨隧道3.两端穿线，用于引导牵引用清理髁间窝cleanthenotch•刨削切除ACL残端，以保证视野清晰以及准确定位•髁间窝狭窄者可行髁间窝成形术陈旧性ACL损伤清理髁间窝ACL定位器thetibialdrillguide准确放置ACL定位器Thetibialdrillguideispositionedonthetibia股骨导针为直径1mm克氏针钻胫骨导针TheguidewireisdrilledintothetibiaAB/AC平均为44％AB/AC平均为45％在导针引导下制作胫骨骨道thetibialholeisdrilled测量套管:Ø=7,8,9,10,11,12mm套管内径=钻头直径=髌腱标本直径在导针引导下制作胫骨骨道thetibialholeisdrilled出口打磨清理股骨定位器与股骨导针thefemoraldrillguide准确放置股骨定位器Theguideispositionedonthebackofthefemur按照左膝1点、右膝11点(髁间窝后顶为12点)定位的基本方法定位，在能够保证骨道后壁完整的前提条件下，尽可能向后接近过顶处。股骨引导器引导下，钻股骨导针Theguidewireisdrilled股骨导针为直径1mm克氏针制作股骨隧道thefemoralholeisdrilled股骨骨道深度一般为：2.2~2.7cm制作股骨隧道thefemoralholeisdrilled清理骨道内残渣，检查骨道四壁的完整性theholeisinspected拉进移植物Thegraftisplacedthroughthetibia,throughthekneejoint,andintothefemoraldrillhole界面螺钉固定移植物ascrewisinsertedintothefemoraldrillhole界面螺钉固定移植物ascrewisinsertedintothefemoraldrillhole界面螺钉固定移植物ascrewisinsertedintothefemoraldrillhole检查界面螺钉深度上胫骨端界面螺钉Asecondscrewisinsertedintothetibia•拉紧B-P-B，并行后抽屉试验，紧张重建韧带，上胫骨端的界面螺钉，必要时可用门型钉或普通螺丝钉加强固定。上胫骨端界面螺钉Asecondscrewisinsertedintothetibia正确上界面螺钉用探钩检查，重建韧带张力良好，前抽屉试验阴性，膝关节屈伸正常。缝合切口theincisionsareclosed放置关节内及皮下负压引流各一根，是减少术后肿胀的有效手段之一。可于术后48～72小时拔除。术后界面螺钉位置良好Endobutton技术重建ACLACLreconstructionwithEndobuttonEndobutton技术重建ACLACLreconstructionwithEndobutton术后康复训练rehabilitationtraining康复目的：1、锻炼肌力2、恢复膝关节完全活动范围3、晚期进行膝关节灵巧性训练4、防止早期重建韧带损伤、断裂术后康复训练rehabilitationtraining活动支架目的：防止早期重建韧带损伤、断裂伸直固定3周手术中可能出现的问题1.切取骨—腱—骨复合体时可出现骨折、髌腱损伤、髌腱附着部损伤；2.术中要注意切取髌骨骨块的长度和深度；切取髌腱时要注意其走行方向，防止附着部的损伤；3.修整骨块时要防止其破损或坠落到地上。制作骨道注意问题1.胫骨平台骨软骨骨折、髁软骨损伤、外髁骨道后壁穿破、后交叉韧带损伤；2.胫骨骨道偏前将会引起撞击综合征；3.股骨骨道偏前将会使重建的韧带受到异常的牵张力而逐渐松弛。移植物固定注意问题1.挤压螺钉损伤重建ACL的腱组织；2.固定上方骨块的螺钉位置不正确固定不牢靠；螺钉误入软组织内、穿破骨道后壁；3.镙钉将导针切断，断端残留。术后可出现的并发症1.关节肿胀或血性关节炎；2.下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞；3.感染；4.髌骨骨折、股骨髁骨折，髌腱断裂、髌腱挛缩、髌尖疼痛、髌骨关节症状；5.膝关节粘连。前交叉韧带双股重建解剖基础胎儿膝关节显示：两个功能束（AM，PL）LFC为股骨外髁关节镜显示AM，PL解剖基础尸体标本显示AM，PL解剖基础伸直时AM，PL的股骨点垂直排列，两束平行。解剖基础屈曲90°时，AM，PL的股骨点平行，两束交叉解剖基础膝关节屈曲90°时PL松弛，而伸直时PL紧张状态解剖基础理论基础•双束重建能更好的解剖重建交叉韧带，使得重建的交叉韧带更加符合生物力学。•目前此观点占主流。•双束重建与单束重建相比，在关节稳定性和本体感觉的恢复上，并没有优势。•部分人也持这种观点。外科技术采用三切口入路：前外，前内和内侧辅助入路。AM和PL的分界可见一个骨嵴移植物来源•髌腱•股四头肌腱•腘绳肌腱•胫前肌腱•同种异体肌腱•人工肌腱•腱长80mm辅助内侧入路钻PL股骨隧道•屈曲90°，导针在前侧关节软骨边缘后方5-7MM，上方3MM进入，屈曲110°钻隧道。用直径6或7MM的钻头。胫骨隧道：PL在55°AM在45°在胫骨皮质上，PL入点位于AM入点的远端后内侧。PCL，外侧半月板根部和AM的止点构成三角，PL位于距其后角大约3-5MM，探针是单束重建的位置。AM股骨隧道：在PL后侧边缘后方大约2MM，可以由胫骨隧道建立，直径一般7-8MM。•穿胫骨隧道可能有半数患者不能得到正确的隧道位置，这是可以用辅助入路。植入：先PL后AM重建术后双束图重建术后X片SinglePLreconstruction