关节镜的临床应用

关节镜的临床应用一、概述微创外科关节镜关节镜技术微创外科微创外科又称为“钥匙孔手术”，是当今世界外科技术发展的潮流和方向之一，目的是以最小的创伤换取最大的疗效。关节镜关节镜是一种高新微创技术。原理与大家熟知的胃镜与肠镜一样。它的外形只有铅笔或者筷子粗细，常用的直径只有5毫米，在皮肤上做一个不到1厘米的小切口，就可以把关节镜放入关节内，然后连接微型摄象机，通过光纤照明系统和计算机成像系统，可以把关节内情况清晰地显示在荧光屏上。关节镜技术关节镜技术就是微创手术在骨科领域内的应用，主要应用于关节内疾病观察检查，诊断和治疗，是一种先进的现代骨科手术技术，被誉为21世纪骨科领域内的三大进展之一。通过关节镜可以全面仔细地观察关节内的情况，直接准确地发现病变的部位。在发现了病变之后可以立即在关节镜监视下进行手术，可以通过附加1-2个小切口，放入特制的微型器械，有的放矢的进行手术治疗。二、关节镜的设备摄像系统:镜头与导线光源系统动力系统：电动刨削刀与磨头手术操作器械三、关节镜的作用1、诊断作用：借助它可以直接观察滑膜、软骨、半月板与韧带等关节内结构，为关节病提供直观的信息，等于“把医生的眼睛放入关节内”，眼见为实，有其它方法（例如X光片、CT及MRI）不可替代的作用。与胃镜与肠镜一样。2、治疗作用：同时可在非开放性手术条件下进行关节内病变组织的切除和损伤修复手术，属于微创手术。(一)关节镜的诊断价值直视不同入路，不同角度关节镜关节的每个角落放大放大3－5倍发现微小病变组织活检（二）关节镜手术的优点：1、皮肤切口小，创伤小、出血少、痛苦小。关节镜手术仅需要1-2个或多个不到1厘米的小切口就能完成手术观察与治疗，无需大范围切开，所以手术创伤小、出血少，术后痛苦小，皮肤疤痕小、美观。2、手术精细、安全、风险小。由于手术入路是非神经、血管经过的地方，而且是在关节镜监视下进行针对性的手术，从而避免了对周围正常组织不必要的损伤；所以与切开手术相比很少引起大的并发症及意外损伤。3、观察清楚、全面、直观、准确。关节镜可以看到关节内几乎所有的部位，而且具有放大效应，同时可以在近乎生理状态下，动态观察关节内的病变情况，因此观察关节内的病变情况比关节切开后肉眼观察更清楚、全面、直观，诊断更准确。4、疗效好。关节镜在关节内往往是“有的放矢”，对病变组织进行有针对性的操作、切除、修复和移植，加上术后关节活动早，恢复快，因此大部分疗效比关节切开手术好。5、术后早活动，康复快，并发症少。术后下地活动早，一般术后第二天就可下地活动（有些现在情况下麻醉过后即可下地活动），大大增强了患者康复的信心；并减少术后并发症(关节粘连，肌肉萎缩，静脉炎，血栓，伤口感染等)，关节功能恢复快，从使患者能早日恢复工作。6、住院时间短，费用低。由于手术创伤小，恢复快，所以住院时间短，约1周，减少医疗费用。四、关节镜术应用部位关节腔内病变：髋、膝、踝、肩、肘、腕六大关节关节腔外病变：肩峰撞击综合征、肩袖损伤、肩锁关节脱位、网球肘、臀中肌挛缩、腘窝囊肿等五、膝关节镜手术的适应症（一）膝关节诊断性检查术：包括对临床诊断不明确（虽然做了抽血化验、X光片、CT及MRI等检查）的膝关节肿痛、损伤及关节内病变的检查或活检，以获取直观的病情资料，以明确诊断。（二）骨关节炎的关节冲洗和关节清理。膝关节骨性关节炎（OA）是中老年患者的常见病、多发病，随着老龄化社会的到来，本病更加突出。年龄：中老年或关节创伤史膝关节疼痛：上下楼、下蹲、起立关节肿胀：关节滑膜增生及炎症，关节积液膝关节不稳：打软腿、跛行、绞锁症状：半月板损伤、游离体、软骨片临床表现膝内、外翻及屈曲畸形增生的骨赘关节肿胀、发热关节间隙压痛体征髌骨半脱位髌骨研磨试验髌骨活动受限浮髌试验阳性过伸试验阳性：半月板前角损伤软骨下骨硬化、髁间棘变尖，游离体膝关节骨赘形成关节间隙狭窄负重位卧位髌骨半脱位，骨赘形成关节镜下病理改变滑膜组织增生肥厚软骨剥脱软骨下骨裸露游离体半月板磨损、撕裂增生的骨赘髌上囊、髁间窝和髌股关节滑膜组织增生肥厚，呈白色细长的纤维状绒毛，滑膜血管翼迂曲充血、水肿呈纺锤状、葡萄状。增生的滑膜组织发生炎症：产生过多的滑液，形成关节积液滑膜组织滑膜组织增生肥厚，充血水肿关节镜下滑膜病理改变髁间纤维束带滑膜炎滑膜炎关节软骨退变髌骨内外侧面、股骨髁和胫骨平台应力负重区软骨退变，早期呈黄色，晚期呈皱纹状，皱折、膨胀隆起、龟裂或斑片状剥脱，软骨下骨裸露，凹凸不平呈弹坑状、鹅卵石路面样。关节软骨磨损应力区软骨剥脱软骨下骨裸露软骨剥脱游离体半月板退变由于软骨剥脱，凹凸不平，半月板继发性退变。变薄、无光泽，绒毛增生，游离缘毛糙或犬齿样,有的前角卷纤维束状损伤关节软骨退变的相应部位半月板磨损关节镜下半月板病理改变半月板前角磨损骨赘适应症早、中期骨关节炎•滑膜增生，肿胀明显，反复关节积液，保守治疗无效•有弹响、交锁---半月板撕裂或游离体•股骨髁间窝骨质增生撞击前交叉韧带，关节不能伸直•髌骨半脱位关节清理术由于OA关节软骨磨损、破坏，骨赘形成和滑膜增生，关节液中含有微结晶、软骨降解微粒大分子成分、炎性因子和P物质。关节镜清理术的意义清除致痛因子和剥脱的软骨碎霄磨削影响关节活动的骨性阻挡切除破裂半月板，解除绞锁因素修整磨损、剥脱、裸露软骨阻断炎症恶性循环和功能紊乱减轻症状，改善功能，提高生活质量关节清理术目的刨削清理突入髌股关节、股胫关节和髁间窝内增生肥厚的滑膜组织，刨削磨损毛糙的半月板表面，部分切除或修整破损的半月板解除绞锁因素选择性有限化关节清理术对骨性关节炎尽可能不要进行过多的关节内骚扰。应进行选择性、有限化的膝关节清理术，有利于功能恢复过度的清理不利于功能恢复骨关节炎是一种老年性、退行性改变，任何一种方法也无法阻止人体的老化，关节清理术只能减轻症状，延缓关节退变进程，不可能彻底解决关节退变，创伤较大的清理术不利于关节功能恢复退行性关节炎的关节镜治疗关节冲洗：用大量的生理盐水冲洗，冲走关节腔内组织胺、5－羟色胺及前列腺素等炎性介质（致痛因子）和一些酶，减低滑膜炎症滑膜炎---滑膜切除脂肪垫卡压---切除内侧皱襞综合征---皱襞切除半月板损伤---部分切除或修补软骨缺损---修整、钻孔、微骨折、骨软骨移植游离体形成---摘除骨质增生---骨突磨除髁间窝交叉韧带撞击---髁间窝扩大、ACL紧缩髌股关节轻度脱位---外侧支持带松解关节内电动刨刀刨削滑膜半月板软骨刨削游离体摘除软骨面修整微骨折钻孔骨软骨移植切除影响关节运动的骨赘股骨髁间窝骨质增生撞击前交叉韧带,关节不能伸直髁间窝狭窄→ＡＣＬ撞击类风湿性关节炎（RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病主要侵犯关节多见于中年女性我国患病率约为0.32-0.36%正常滑膜滑膜增生血管翳形成软骨、骨破坏基本病理改变——滑膜炎临床特征以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异有时伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等最终导致关节畸形和功能丧失RA的关节表现僵痛肿畸障关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉95％RA有晨僵持续6周，每天1小时以上时间和炎症程度成正比RA活动性指标之一意义机制水肿液积聚在关节内概念1.晨僵多发性特征对称性活动后加重→减轻自发痛与活动痛周围性2.关节痛与压痛原因意义关节腔积液软组织炎症滑膜肥厚确定关节炎的主要体征特征多发性周围性对称性3.关节肿纤维/骨性强直肌腱韧带损伤钮扣花尺侧偏斜原因天鹅颈4.关节畸形Ⅰ级能胜任日常生活中各项活动Ⅱ级生活自理和工作，非职业活动受限Ⅲ级生活自理，但职业和非职业活动受限Ⅳ级生活不能自理，且丧失工作能力5.关节功能障碍类风湿结节诊断要点—实验检查活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多血沉及C反应蛋白升高类风湿因子阳性诊断要点—X线检查疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期类风湿性关节炎的诊断标准治疗原则迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标治疗方案—药物治疗NSAIDs(非甾体类抗炎药)糖皮质激素(肾上腺皮质激素)DMARD(慢作用抗风湿药)一般首选甲氨蝶呤类风湿性关节炎的关节镜治疗适合于早、中期患者手术方法关节镜下滑膜切除术治疗效果影响疗效的因素手术时机的选择滑膜切除术的作用机理类风湿性关节炎，病变首先侵犯关节滑膜炎症血管翳形成关节软骨和止持结构的破坏清除大量的病变滑膜和炎症介质止痛、消肿、改善关节功能预防或阻止关节软骨的进行性破坏?影响滑膜切除术疗效的因素1.病期早期疗效明显优于中晚期Horiuchi:Larsen1-2级远期疗效好Larsen3-4级疗效差Jerosch:病程在4个月－2年之间者疗效明显优于4个月,2年者2.病型非破坏型的疗效优于破坏型(短期内破坏的关节数超过20个)3.滑膜切除的彻底性4.风湿活动的控制情况5.术后康复手术时机的选择及手术前后的处理手术时机早期规范的内科治疗3－6个月无效关节软骨无明显破坏Larsen分级在1－2级术前准备药物使用消炎镇痛药糖皮质激素术后处理抗风湿治疗不变肢体功能锻炼滑膜增生、充血关节内电动刨刀刨削滑膜痛风持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风痛风的发病机制痛风－异质性的（heterogenous)疾病痛风性急性关节炎高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎肾脏病变：慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石高尿酸血症高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量男性超过416μmol/L(7.0mg/dl)；女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。无高尿酸血症无痛风◆高尿酸血症是痛风最重要的生化基础◆尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果◆痛风发生率与血尿酸水平显著正相关◆无症状高尿酸血症期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期痛风病程分期•痛风最常见的、最初的临床表现•尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织痛风性关节炎痛风性关节炎发病机制尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作。饮酒出血高嘌呤饮食急性痛（感染）创伤药物手术（术后3～5天）放疗93痛风急性发作诱因跖趾关节膝足背腕踝指足跟肘94痛风性关节炎受累关节•急、快、重、单一（戏剧性）、非对称•第一跖趾关节多见，•数日可自行缓解•反复发作，间期正常痛风性关节炎临床特点反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形痛风性关节炎临床特点痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风性肾病痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕