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2个概念Meta分析Meta分析是指用统计学方法对收集的多个研究资料进行分析和概括,以提供量化的平均效果来回答研究的问题。其优点是通过增大样本含量来增加结论的可信度,解决研究结果的不一致性，meta分析是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析。它是文献的量化综述，是以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究结果进行系统、客观、定量的综合分析。meta分析的主要优点有1）能对同一课题的多项研究结果的一致性进行评价；2）对同一课题的多项研究结果作系统性评价和总结；3）提出一些新的研究问题，为进一步研究指明方向；4）当受制于某些条件时，如时间或研究对象的限制，meta分析不失为一种选择；5）从方法学的角度，对现阶段某课题的研究设计进行评价；meta分析的主要优点有6）发现某些单个研究未阐明的问题；7）对小样本的临床实验研究，meta分析可以统计效能和效应值估计的精确度。因此，设计合理，严密的meta分析文章能对证据进行更客观的评价（与传统的描述性的综述相比），对效应指标进行更准确、客观的评估，并能解释不同研究结果之间的异质性。meta分析符合人们对客观规律的认识过程，是与循证医学的思想完全一致的，是一个巨大的进步。2个概念随机对照试验RCT（randomizedcontrolledtrial）是一种对医疗卫生服务中的某种疗法或药物的效果进行检测的手段，特别常用于医学、药学、护理学研究中，在司法、教育、社会科学等其他领域也有所应用。随机对照试验的基本方法是，将研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，以对照效果的不同。在研究对象数量足够的情况下，这种方法可以确保已知和未知的混杂因素对各组的影响相同。循证医学典范1987年，Cochrane根据对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致，而根据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。循证医学典范Cochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％。由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。推广这一科学结论将挽救千分之十早产婴儿的生命。本章内容一、循证医学起源与发展二、循证医学的基础三、循证医学实践的步骤四、循证医学——证据五、循证医学证据检索一、循证医学起源与发展20世纪70年代兴起一种以治疗病人为目的的自我学习和实践活动。通过不断获得有关疾病的病因、预防、筛检、诊断、治疗、预后、康复、医疗质量等方面与健康有关的重要信息，加强对医生的继续教育。它与医生的经验进一步相结合，为正确的临床诊疗决策提供真实、有效、可靠的依据。一、循证医学起源与发展20世纪70年代英国流行病学家、内科医师ArchieCochrane提出：现有的临床诊治措施中，仅20%被证明有效。因而疾呼临床实践需要证据。1971年，Cochrane在《EffectivenessandEfficiency》中明确提出：“应用随机对照实验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”20世纪80年代初McMaster大学加拿大Sackett教授举办了首期循证医学培训班。1992年起Sackett教授相继在JAMA发表了一系列关于对临床医师进行循证医学培训措施的总结性文献。1992年10月，英国流行病学专家ArchieCochrane建立了第一个Cochrane中心。1993年10月，来自于11个国家的77名EBM倡导者联合成立了Cochrane协作网。创始人DavidSackett一、循证医学起源与发展“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”-----DavidSackett《怎样实践和讲授循证医学》一、循证医学起源与发展Cochrane协作网性质：国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机分组对照的临床试验的结果，并使其电子化。其评论文章的摘要在其网站上可以查到。目的：通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策。一、循证医学起源与发展我国的循证医学1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准，我国的循证医学中心注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心。总部设在四川大学华西医学中心。2004年4月，建立循证医学教育部网上合作研究中心，下设北京、上海、广州三个分中心。上海分中心设在中山医院。二、循证医学的基础1.高素质的临床医师临床医师是实践循证医学的主体。医师的水平，包括医学理论知识及其临床经验都至关重要，并且要不断更新和丰富。必须具备崇高的医德2.最佳的证据研究对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。二、循证医学的基础3.临床流行病学的基本方法和知识是实践循证医学的学术基础筛选最佳证据时，要判断其研究的设计是否科学合理。判断研究结果的真实性时，要分析文献中是否存在有关偏差和混杂因素的影响及可被接受的程度。定量测试指标的准确程度及临床价值的统计学分析和评价。二、循证医学的基础4.患者的参与医患间平等友好合作关系是成功实践循证医学的又一关键。医师要充分关心爱护病人，尊重病人的人权和政党权益，才能保证有效的诊治措施的实施。二、循证医学的基础四大因素的有机结合临床流行病学方法学基础最佳研究成果素质良好医师患者的参与循证医学三、循证医学实践的步骤1.确定临床问题2.检索相关文献3.严格评价文献4.应用最佳证据5.不断提高改进三、循证医学实践的步骤1.确定临床问题准确地采集病史、查体及收集有关实验结果，占有可获得的第一手资料。仔细分析论证，准确地找出临床存在且需解决的问题。临床问题举例我们是否需要在日常医疗中对老年男性作前列腺癌的常规筛选检查？问题：对一位无症状老年男性进行前列腺的特异抗原试验是否能减少其死于前列腺癌的危险？费用效益如何？一位6个月的男孩高热惊厥，其母亲询问，将来我的孩子可能发生癫痫吗？问题：6个月的男孩高热惊厥后发生癫痫的危险有多大？三、循证医学实践的步骤2.检索相关文献根据提出的临床问题，确定“检索词”利用各种权威的检索系统检索相关文献。从检索结果中找出与问题关系密切的资料，作为分析评价之用。文献检索只是循证医学实践中的一个环节。三、循证医学实践的步骤3.严格评价文献应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体的评价。如果收集的合格文献较多的话，可以作系统评价(systematicreview)和Meta-分析(meta-analysis)。三、循证医学实践的步骤4.应用最佳证据将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策。否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施。对于尚难定论并有期望的治疗措施，可为进一步研究提供信息。三、循证医学实践的步骤5.不断提高改进通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，促进学术水平和医疗质量的提高。四、循证医学——证据一、循证医学概念EBM的关键：如何获取证据以及证据的质量。其核心思想是“任何临床医疗决策的制定，都需要基于科学研究的依据”。“证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。临床研究结论的可靠性级别临床研究结论可靠性I级随机对照试验的系统评价或Meta-分析最高，金标准II级单个的样本量足够的RCT可靠性较高，建议使用III级设有对照组但未用随机方法分组（非随机对照研究）有一定的可靠性，可以采用。IV级无对照的病例观察可靠性较差，可供参考V级个人经验和观点可靠性最差，仅供参考四、循证医学——证据的主要类型1.系统评价(SystematicReview)与Meta-分析2.随机对照实验(RandomizedControlledTrial)3.卫生技术评估(HealthTechnologyAssessment)4.临床实践指南(ClinicalPracticeGuideline)四、循证医学——证据的主要类型1.系统评价(SystematicReview)与Meta-分析是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。[例]非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗地位不明确、存在争议20世纪90年代，有meta分析明确表明：术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。SystematicReview的格式题目摘要：结构式课题背景研究目的检索策略选择标准结果结论课题背景研究目的检索策略选择标准数据搜集与分析主要结果结论2.随机对照实验(RandomizedControlledTrial)是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。[例]高血压最佳治疗（HOT）随机对照实验目的：寻找最佳降压水平和评价联合使用阿司匹林的安全有效性。入选病人18790，26个国家、平均随访3.8年结论：舒张压82.6mmHg，收缩压138.5mmHg主要心血管事件的危险性最低。小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的发病率。四、循证医学——证据的主要类型3.卫生技术评估(HealthTechnologyAssessment)是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。证据的主要类型4.临床实践指南(ClinicalPracticeGuideline)针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见。[例]乙型肝炎临床实践指导AASLD(美国肝脏病学会)证据的主要类型临床实践指南五、循证医学证据检索一、EBM数据库二、综合性数据库三、EBM期刊一、EBM数据库CochraneLibrary是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。检索方法CDSR分类浏览和关键词检索两种（其它几种数据库检索方式与本数据库类似）：简单检索抗过敏药物（antiallergicdrug)Antiallergicdrug检索结果检索结果的过滤检索结果的显示及其标签检索结果的输出检索结果的输出打开一条记录打开一条记录高级检索界面高级检索界面——限定检索高级检索支持布尔逻辑运算高级检索案例对一位56岁‖型糖尿病患者未治疗的高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和死亡率？检索词：diabetesmellitus，typeⅡ；hypertension首先检索系统评价（SR）的证据，如果没有，则查询单个随机对照实验（RCT）。用mesh词表确定糖尿病2型高级检索案例其中有一篇系统评价的文章最有价值。结果提示：对有轻、中度高血压的Ⅱ型糖尿病患者用降压药物（低剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或β肾上腺素能受体阻滞剂）降低血压，可以减少与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。严格控制组（平均血压144/82mmHg）较之一般控制组（平均血压155/87mmHg）糖尿病死亡