药物副作用

抗精神病药物常见副作用及处理王雪勤精神药物：作用于中枢神经系统影响精神活动的药物。分类：⑴使正常精神活动变为异常的拟精神药物，也称致幻药；⑵使异常精神活动变为正常的称抗精神异常药物，包括抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药和抗焦虑药。（一）药源性精神症状（即矛盾反应）1、主要表现(1)过度镇静多由于一次服药量过大、几种镇静作用的药物联合应用，或对老年、体弱病人剂量调节不当所致。病人表现睡眠过多、难以醒转、软弱无力等。(2)情绪抑郁多数抗精神病药物可引起抑郁状态。其中以氟哌啶醇、氯丙嗪、利血平等较为多见。(3)焦虑激越应用抗精神病药治疗初期，病人可出现失眠、多梦、易激惹、焦虑及心神不定等症状，多发生于具有焦虑素质的人。其中以氟哌啶醇、奋乃静、维思通等较为常见。(4)紧张症状群往往先有锥体外系症状、肌张力增高，随即表现缄默、呆滞、直至木僵，可出现吞咽困难。常与药物剂量过大(包括注射长效剂)有关，老年病人特别易发。(5)谵妄错乱抗精神病药及抗胆碱类药均能引起。(6)加重原有精神症状。(7)强迫：以氯氮平为首的第二代抗精神病药诱发强迫的问题较为严重。氟哌啶醇、舒必利、五氟利多，未见此项问题。（一）药源性精神症状（即矛盾反应）2、处理措施(1)根据病史、症状特点、病人的反应等，详加鉴别，必要时停药观察。(2)出现明显药源性精神症状时，应采取措施，促进排泄足量输液，给予维生素B、C等治疗。(3)采用心理治疗，进行安慰、解释。(4)症状治疗抑郁状态：经一般处理无效时，可给予抗抑郁剂，如多虑平25-75mg，3次／日。紧张症状群：给予金刚烷胺100mg，2次／日。意识障碍，应注意除外合并症。抗胆碱类药物引起者，可用0．1％毒扁豆碱0．5-1ml，肌注，可每小时重复应用，至症状改善。（二）急性锥体外系症状1、主要表现（1）震颤麻痹综合征一般在治疗早期多见。主要表现有：假面具面容、静止性震颤、静止性震颤、肌张力增高、运动减少、动作笨拙、小步态及流涎等，严重时可影响吞咽动作。(2)静坐不能多发生于用药早期。表现为不能静坐、不能静立、坐卧不宁、来回踱步，重者可伴有烦躁、焦虑，甚至加重原有精神症状。(3)急性肌张力障碍通常在服药48小时内发生，以青少年为多见。表现为面、舌、颈部的大幅怪异动作，痉挛性斜颈、动眼危象(眼球上窜)、角弓反张、扭转痉挛等。（二）急性锥体外系症状2、处理措施(1)注意鉴别，必要时减用抗精神病药物或加用对抗药(如安坦)来治疗观察。(2)采用抗震颤麻痹综合征药治疗①安坦2mg，2次／日。②海俄辛0．3mg，肌注，2次／日。③苯甲托品1mg，3次／日。④金刚烷胺100mg，2次／日。（三）迟发性运动障碍(TD)1、主要表现此症状多在长期使用抗精神病药后出现。典型的表现为颊肌、舌肌及咀嚼肌的不自主运动，产生吸吮、咂嘴、弄舌等动作，称为“口一舌一颊”三联症。2、处理措施(1)停药或换药迟发性运动障碍一旦出现，应及时停药。对仍需应用抗精神病药物治疗的病人可改用锥体外系反应较轻的药治疗，如氯氮平、甲硫达嗪等。(2)药物治疗可试用：①利血平②碳酸锂③氟哌啶醇④异丙嗪⑤安定⑥毒扁豆碱。(3)预防避免长期大剂量用药。长期服药的病人，可采取间歇给药法，防止骤停抗精神病药物，并合理使用抗巴金森症药。对中老年及伴有脑器质性疾病患者，治疗时应密切观察(四)药源性癫痫1、主要表现多数抗精神病药可引起癫痫样发作，有以下四种类型：（1）大发作；（2）局限性发作；（3）癫痫持续状态；（4）阈下发作(脑电图异常)。2、处理措施(1)对抗精神病药物敏感的病人，宜选用致抽搐作用较弱的药，加药不宜过快，对原已服抗癫痫药的病人还可适当增加抗癫痫药的剂量。(2)抗精神病药物所致癫痫，若发作频数很少，般不必停药，但要合并抗癫痫药，如苯妥英钠，0．1g，3次／日，卡马西平，0．1g，3次／日。(3)发作较重、次数较多的病人，应及时停药或换药，急性期按癫痫治疗原则处理(五)自主神经系统失调1、主要表现：由于许多抗精神病药物有抗肾上腺素能作用，抗胆碱能作用或刺激肾上腺素能作用，因此可出现多种自主神经系统副反应。具体表现有：(1)消化系统症状口干、便秘、麻痹性肠梗阻等。(2)眼部症状视力模糊、青光眼。(3)泌尿生殖系统症状尿潴留、性功能障碍。(4)心血管系统症状体位性低血压、心律紊乱、心肌损害。(5)排汗减少、降温及鼻塞等。(五)自主神经系统失调2、处理措施(1)减药、停药或换药处理。(2)对症治疗①口干：少量饮水，常漱口，或咀嚼泡泡糖等。②便秘：多活动，多吃含纤维的食物，避免不必要的使用抗胆碱能药，必要时使用缓泻剂。③麻痹性肠梗阻：禁食，胃肠减压，肛门排气，高压灌肠。应用肠蠕动剂，如新斯的明，0．5-1mg，肌注，2次／日。给予抗生素，预防感染，密切观察并发症。④视力模糊：必要时可用缩瞳剂点眼。⑤青光眼：立即停药，眼科会诊。⑥尿潴留：轻者膀胱按摩或热敷促排，重者需导尿，也可用针灸穴位刺激。(五)自主神经系统失调2、处理措施⑦体位性低血压：应取平卧位，头低位。若不能恢复，应用去甲肾上腺素等使。受体兴奋的升压药。要告知病人，在服药期间，起床或站立时动作要缓和，出现头昏、眼黑，立即坐下。不能用肾上腺素，因为这时。a-受体被抑制，b-受体兴奋，使血管扩张，血压更低。⑧心律失常：按心律失常处理，轻者用心得安10-20mg，3次／日。普鲁卡因酰胺用于室性早搏，0、5g，3次／日。出现阵发性心动过速，及时停药。酚噻嗪类药引起的房性心动过速，用西地兰0．4mg溶于25％葡萄糖液20ml内，缓慢静注。阵发性室性心动过速，用利多卡因50～l00mg加入25％葡萄糖20ml内，静脉缓注。心肌损害：密切观察心电图改变,必要时停药，给予维生素B1、氯化钾、能量合剂等。(六)消化系统症状1、主要表现(1)胃肠道反应口干、口渴、恶心、呕吐、食欲不振、上腹部饱胀感、腹泻、便秘及肠麻痹等。多数病人在治疗过程中可以自行消失，若持续存在，应考虑其他疾病。(2)可引起药源性肝功能损害。2、处理措施(1)中毒性肝损害应立即停药。经常查肝功能。过敏性肝损害可先减药。(2)应用肝乐、肝泰乐等解毒保肝药物。(3)补给葡萄糖、高蛋白饮食、维生素类。(4)应用辅酶A及三磷酸腺苷及对症处理。(5)有明显过敏或重症肝炎者，可用肾上腺皮质激素(七)血液系统副反应1、主要表现(1)血小板减少症甲硫达嗪、三氟拉嗪等偶可引起变态反应性血小板减少症，而引起皮肤、粘膜、胃肠道出血。检查可见血小板减少(50x1000000000／L)，出血时间延长，血块收缩不良。(2)再生障碍性贫血在大剂量、长程抗精神病药物治疗中出现再障，要考虑此因素。(3)白细胞减少及粒细胞缺乏症许多抗精神病药物都可引起白细胞减少，一般预后良好。但也有引起急性粒细胞缺乏疸的，以氯氮平为常见。临床表现为发热、咽喉炎、淋巴结肿大等防御机能减弱症状。一般病程较短，可能为变态一免疫反应所致，严重者可因并发症而死亡。(4)有些药物还可引起血液凝固性增加，易发生血管栓塞性疾患。(七)血液系统副反应2、处理措施(1)血小板减少①适当休息，防止外伤出血；②用促肾上腺皮质激素25-50单位／日，加入静滴，或强的松10mg，3次／日。③重者可考虑输新鲜血。(2)再生障碍性贫血①一经诊断，立即停用抗精神病药；②用强的松30-40mg／日；③加强护理，预防感染。(3)白细胞减少①减药或停药观察；②控制感染；③应用促白细胞生成药，如利血生10-20mg，3次／日；维生素B410-20mg，3次／日。(4)粒细胞缺乏①立即停药；②控制或预防感染；③应用促白细胞生成药；④输新鲜血；⑤用肾上腺皮质激素，如强的松10-20mg，3次／日；⑥加强护理．加强营养，清洁环境、防止感染。(八)代谢及内分泌方面副反应1、主要表现⑴体重增加、⑵性功能障碍、⑶月经紊乱：所有抗精神病药都会阻断多巴胺受体。阻断了有关精神症状部位的多巴胺受体，精神症状得以好转。阻断了有关协调肌肉活动部位的多巴胺受体，便出现锥外副反应。阻断了脑垂体有关内分泌部位的多巴胺受体，脑垂体就停止或减弱指挥卵巢的周期变化，子宫内膜就没有周期性生长和萎缩，就出现月经紊乱或停经。⑷泌乳：催乳素增多：催乳素的升高，抑制了雌激素的分泌，引起了一系列雌激素缺乏的后果。催乳素的升高，会促使乳腺生长和乳汁分泌。⑸甲状腺机能低下等。（利培酮、舒必利）(九)皮肤副反应1、主要表现(1)药物性皮疹以氯丙嗪为多见。临床表现以充血性皮疹为主，多见于面部、耳后。也可呈多形性红斑及固定性药疹。(2)光敏性皮炎多在夏季日照强烈时发生，见于躯体暴露部位。可呈红斑、水泡，愈后留有色素沉着，(3)剥脱性皮炎以氯丙嗪引起为多，常在服药第1月内发生。先有皮疹、血管神经性水肿，自觉皮肤瘙痒，继而形成水泡、糜烂，面部或全身性大片剥脱，伴发高热，可同时有内脏粘膜受损。还常伴有黄疸，肝功能障碍及粒细胞缺乏。往往病情凶险，死亡率高。(九)皮肤副反应2、处理措施(1)一般药疹不一定要停药，可先用抗组织胺药物及维生素C。皮疹瘙痒可外用炉甘石洗剂等。(2)光敏性皮炎重点在于避免日晒。可局部用可韵松软膏等。(3)剥脱性皮炎①立即停药；②局部用药，如用炉甘石洗剂涂布，若已糜烂、渗出，可用离锰酸钾水浸泡；皮质类固醇早期大剂量静滴，如氢化可的松一天用100-300mg；④抗感染；⑤维持水、电解质平衡；⑥应用保肝药物⑦对症及支持疗法；⑧加强护理，注意无菌隔离，保肤皮肤、粘膜。(十)恶性症状群1、主要表现分为三期：急性期：(1)出现表情淡漠、少动，缄默类似木僵，或出现兴奋躁动。(2)不明原因的发热，连续12小时热度在38℃以上，高热时可伴谵妄错乱。(3)肌张力增高、肌肉强直、肌痉挛、吞咽或构音障碍(4)自主神经症状，如颜面潮红，心动过速、大汗淋漓、流涎、皮脂溢出、排尿困难(十)恶性症状群危重期（1）持续性高热，体温超过39℃（2）完全性木僵状态（3）有指端发绀、颜面苍白等外周循环障碍的表现（4）意识障碍，出现昏睡或昏迷并发症期是导致恶性症状群致死的原因，急性肾功能衰竭，血管内血栓形成、肺栓塞，继发感染;压疮、肺炎、败血症，弥漫性血管内凝血(DIC),伴肌红蛋白尿的骨骼肌溶解症（约75%），呼吸循环衰竭：休克、脱水、呼吸困难或停止，水、电解质及酸碱平衡失调，癫痫性痉挛发作等(十)恶性症状群2、处理措施(1)立即停用抗精神病药物。(2)高热时宜采取物理降温，同时也可使解热剂。(3)补液先输盐类液体，后补糖类液体。(4)适当使用抗震颤麻痹综合征药物，以改善锥体外系反应。(5)控制或预防感染。(6)使用肾上腺皮质激素，改善应激功能。氯氮平：在利培酮上市之前，几乎70%病例都用氯氮平治疗。疗效的确不错。虽然锥外副反应不明显，但是其他副作用不少。（1）粒细胞缺乏：服药初期必须按期化验血象，以防白细胞减少、甚至粒细胞缺乏；这是可能致命的严重问题。（2）嗜睡严重，但可逐渐适应。（3）体重增加比氯丙嗪多，堪称第一。（4）流口水。治疗量（300到500mg）维持量（75到100mg）应用时间较久后，往往会诱发强迫症，估计至少在15%以上。少数病例在应用过程中猝死，原因未明。奥氮平是氯氮平的改进产品。优点：对白细胞没有不良影响。对心脏没有不良影响。不流口水。没有明显的帕金森症样锥外副反应，对月经影响较小。缺点：有时可能产生静坐不能。大剂量应用时，也有诱发强迫症可能，但较氯氮平少得多。长期应用时，体重增加较多，也有增加血糖可能有效治疗量为10到30mg。维持量2.5到5mg利培酮：是把氟哌啶醇与另一种能够阻断5HT受体的化合物结合在一起的产物。1、优点：价格适中，大部分病家容易接受。因此得以广泛应用，几乎取代了以往氯氮平的地位。2、缺点：①实际疗效不如当初宣传得那么好。开始上市时，推荐应用6mg，结果锥外副反应严重，只得改为4mg。②大量应用的结果，证明其治疗结果往往不够彻底，往往不能达到痊愈地步，与氯氮平、奥氮平不能相比。③长期应用，较多可能导致抑郁或强迫。④体重增加。⑤月经紊乱，⑥TD芮达喹硫平治疗量400mg，副作用几乎没有，疗效欠