IgA肾病中医辨证分型的实践指南

LOGOIgA肾病中医辨证分型的实践指南2IgA肾病概况及规范诊断的意义1、是我国最常见的慢性肾脏病和终末期肾病的主要原发病；2、分为原发和继发，原发性IgA肾病是世界范围内最常见的原发性肾小球疾病，在我国约占原发性肾小球疾病的35%-55%；3、呈慢性进行性发展，每10年有5%-25%的患者进入终末期肾病；4、提出有效的干预措施延缓IgA肾病进展到尿毒症具有重要的意义，而规范IgA肾病的诊断是制定科学、有效的治疗方案的基础和前提。3IgA肾病临床表现分类IgA肾病自1968年法国学者首先报告以来，经过数十年的认识，初步明确IgA肾病在临床上可以表现为：（1）无症状性的血尿、蛋白尿（2）急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征（3）慢性肾炎综合征和肾病综合征由于IgA肾病临床表现的异质性，至今为止IgA肾病的诊断仍然依赖肾活检病理诊断。4制定IgA肾病诊断和中医辨证分型实践指南原因中医药具有数千年的历史，在包括IgA肾病在内的慢性肾脏病的治疗方面具有丰富经验，但由于古代没有IgA肾病的诊断，近代IgA肾病的诊断和中医分型不统一，在进行学术交流及制定治疗方案、评估疗效时，非常不便并受到制约和质疑。5制定IgA肾病诊断和中医辨证分型实践指南意义要想发挥中医药的优势，使国内外学术界更好地认可和接受中医药，制定IgA肾病西医诊断和中医辨证分型的实践指南非常必要，对于开展IgA肾病的中西医结合临床研究及学术交流具有重要的意义。6IgA肾病西医诊断和中医辨证分型实践指南内容IgA肾病的西医诊断（主要是肾活检病理诊断）IgA肾病的西医诊断主要参照：国际IgA肾病协作组2009年发表了IgA肾病的牛津病理分类；2011年中华医学会肾脏病学分会出版的临床诊疗指南·肾脏病学分册；2012年KDIGO肾小球肾炎临床实践指南。IgA肾病的中医辨证分型。中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会，参考已发表的IgA肾病中医辨证分型，组织专家设计新的IgA肾病辨证分型问卷调查表，然后采用科学的德尔菲法进行了2轮问卷调查。第一轮调查问卷65题，62位中西医结合肾病专家回复了答卷。经过整理、分析确定了第二轮调查问卷的题目共53题，45位肾病专家回复了答卷。将第二轮调查问卷的结果总结后，再经过专家的充分商议和修改，形成了现在的IgA肾病的中医辨证分型。以中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会的名义推荐给中西医结合肾病工作者在临床和科研工作中应用。7IgA肾病西医诊断一IgA肾病的临床诊断线索1上呼吸道感染或扁桃体炎发作后出现肉眼血尿或尿检异常加重；2典型的畸形红细胞尿合并不同程度蛋白尿；3血清IgA值增高。8IgA肾病西医诊断二IgA肾病的病理诊断IgA肾病的确诊依赖于肾活检免疫病理检查。IgA肾病的光镜切片以2μm左右为好，常规四种染色：①HE染色，主要观察肾组织的基本结构，分辨细胞种类；②PAS染色，主要观察细胞的位置和细胞外基质的多少；③PAM染色，观察肾小球和肾小管基底膜较清楚；④Masson染色，易于观察细胞核、免疫复合物和纤维化的程度。IgA肾病的光镜下改变通常是多种多样的，可以表现为几乎正常的“轻微病变”，也可表现为肾小球系膜或毛细血管内、外不同程度的增殖、硬化最常见的表现为系膜增殖。9部分典型病例PAS染色后观察，在肾小球系膜区和/或旁系膜区有均质的嗜复红免疫复合物沉积。在肉眼血尿伴快速进展性肾功能不全的肾活检标本中常常有新月体形成。肾小管间质损害多继发于肾小球病变，在病变或硬化的小球周围，表现为肾小管萎缩、间质炎细胞浸润和间质纤维化。IgA肾病血管病变的发生率高于非IgA系膜增生性肾炎和特发性膜性肾病，而且肾小动脉的病变重、玻璃样变的发生率高。IgA肾病的诊断必须依赖免疫病理检查，推荐使用免疫荧光直接法检查。IgA肾病病理诊断10IgA肾病病理诊断常用的抗体包括：IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fibrin，必要时可进行免疫球蛋白轻链κ和λ以及HbsAg和HbcAg染色以鉴别诊断。以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈团块状或颗粒状弥漫性沉积是IgA肾病诊断必备的条件。绝大多数IgA肾病患者合并C3的沉积，并与IgA的分布一致；约半数病人同时合并IgG、IgM的沉积；原发性IgA肾病很少有C1q和C4的沉积。IgA肾病的电镜表现为系膜区和旁系膜区电子致密物沉积。11IgA肾病病理分类长期以来，IgA肾病病理分类多采取Lee氏分级、Haas氏分级、参照狼疮性肾炎WHO病理形态学分类的分级以及Katafuchi半定量积分，但均有一定的局限性。12IgA肾病病理分类2009年国际IgA肾病协作组和美国肾脏病理协会的专家们在IgA肾病的病理组织学分类上达成一个国际共识（IgA肾病的牛津病理分类），提出4种病理组织学改变可以作为IgA肾病预后的预测指标：。13IgA肾病病理分类2009年国际IgA肾病协作组和美国肾脏病理协会的专家们在IgA肾病的病理组织学分类上达成一个国际共识（IgA肾病的牛津病理分类），提出4种病理组织学改变可以作为IgA肾病预后的预测指标：1.2.3.4.系膜膜细胞增多；节段硬化或粘连；毛细血管内细胞增多；肾小管萎缩/间质纤维化。建议IgA肾病的肾活检报告，应该详细描述这些病理特征在光镜、免疫荧光及电镜下的表现，给出诊断并对所见的特征进行量化评分：系膜细胞增殖评分≤0.5（M0），0.5（M1）；节段硬化或粘连，无（S0），有（S1）；毛细血管内细胞增多，无（E0），有（E1）；肾小管萎缩/间质纤维化，≤20%（T0），26-50%（T1），50%(T2)。还需描述肾小球的总数目及毛细血管内增殖、坏死、细胞性/纤维细胞性新月体、球性肾小球硬化及节段肾小球硬化的肾小球数目。例如：IgA肾病：系膜增殖、节段硬化、40%肾小管萎缩/间质纤维化（M1E0S1T1）14IgA肾病的鉴别诊断由于上述病理表现不是原发性IgA肾病特有的，因此必须除外各种继发性IgA肾病才能诊断原发性IgA肾病。原发性和继发性IgA肾病的鉴别主要依靠病史和辅助检查。一般情况下，只要有继发因素存在，首先考虑继发性IgA肾病，尤其是IgA的沉积是局灶或节段性的或不很明显以及组织病理表现的程度和类型很不均一时，更应考虑继发性IgA病。15IgA肾病的鉴别诊断常见继发性IgA肾病过敏性紫癜病毒性肝炎肝硬化系统性红斑狼疮类风湿性关节炎银屑病等16IgA肾病的中医辨证分型IgA肾病无特定的中医病名，大多归属于“血尿”、“水肿”、“腰痛”、“肾风”、“虚劳”等范畴中。IgA肾病的中医核心病机为正虚邪实；中医辨证的流程为：首辨分期（急性发作期、慢性持续期）；再辨主证、次证；先辨正虚，再辨邪实。17IgA肾病的中医辨证分型急性发作期的中医证型急性发作期以邪实为主，临床中可结合主要临床指标及诱因辨证，急性发作期后患者即进入慢性持续期。急性发作期的表现：较快出现或加重的水肿、突然出现的肉眼血尿、蛋白尿明显增加，血肌酐急性升高，高血压加重，以上但见一症即是。18IgA肾病的中医辨证分型1.外感风热证主症：发热或微恶风寒，咽喉肿痛，小便红赤或镜下血尿泡沫尿，诱发因素多为上呼吸道感染。次症：咳嗽，头痛。舌脉：舌红或舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。可選用：銀翹散：金銀花、連翹、竹葉、荊芥、牛蒡子、桔梗、蘆根、淡豆豉、薄荷、甘草桑菊飲：桑葉、菊花、薄荷、杏仁、連翹、桔梗、蘆根、甘草魚腥草、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、鹵地菊192.下焦湿热证可選用：八正散：車前草、木通、萹蓄、梔子、瞿麥、大黃、燈芯草大小薊、馬齒莧、白茅根、貓須草、土茯苓、黃連、黃柏主症：小便短赤或镜下血尿，小便频数灼热，大便腥臭稀溏。次症：口干、口苦，脘腹胀闷，腰部疼痛舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。IgA肾病的中医辨证分型20IgA肾病的中医辨证分型慢性持续期的中医证型慢性持续期以虚证为主，可挟杂各种兼症，亦可被外邪、内伤等诱因诱发而进入急性发作期。211.肺脾气虚证可選用：四君子湯：黨參、白朮、茯苓、甘草參苓白朮散：人參、白朮、白茯苓、甘草、山藥、白扁豆、蓮子肉、薏米仁、缩砂仁、桔梗、（陳皮）。補中益氣湯：黃芪、甘草、人參、當歸、橘皮、升麻、柴胡、白朮，玉屏風散：黃芪、白朮、防風主症：面色苍白或萎黄，神疲懒言，纳少、腹胀，颜面或肢体水肿，易感冒。次症：口淡不渴，自汗，大便溏薄。舌脉：舌淡红，质胖大边有齿痕，苔薄白，脉细弱。易挟兼证：水湿，痰湿，血瘀，浊毒。IgA肾病的中医辨证分型222.气阴两虚证可選用：参麥散：人參麥冬五味子六味地黃丸：生地山茱萸淮山丹皮茯苓澤瀉黃芪太子參主症：气短乏力，盗汗、自汗，腰膝酸软，手足心热。次症：口干、神疲。舌脉：舌淡或淡红，质胖大边有齿痕，少苔偏干，脉沉细或细数而无力。易挟兼证：血瘀，湿热。IgA肾病的中医辨证分型233.肝肾阴虚证可選用：參芪地黃湯麥味地黃湯左歸丸知柏地黃丸主症：目睛干涩或视物模糊，耳鸣、腰痛，头目眩晕，潮热盗汗，五心烦热。次症：口干、口苦，失眠多梦，梦遗或月经失调。舌脉：舌红，苔薄黄而干或少苔偏干，脉细数或细弦数。易挟兼证：肝郁，血瘀，湿热。IgA肾病的中医辨证分型244.脾肾阳虚证主症：面色晄白或黧黑，神疲乏力，畏寒肢冷，肢体水肿夜尿增多。次症：口淡不渴、或喜热饮，纳少、腹胀，小便清长或尿少，大便溏薄。舌脉：舌淡，质胖边有齿痕，苔薄白，脉沉弱或沉细。易挟兼证：寒湿，痰湿，血瘀，浊毒。IgA肾病的中医辨证分型25IgA肾病在使用大剂量激素或配合免疫抑制剂治疗时多表现为：IgA肾病的中医辨证分型特殊辨证阴虚火旺证主症：潮热盗汗，心烦失眠，颧红耳鸣，咽痛口干。次症：腰膝酸软，口干唇燥，大便干结，小便短赤。舌脉：舌红少苔、脉细数。26IgA肾病的中医辨证分型热毒炽盛证主症：口渴欲饮，咽干咽痛，皮肤痤疮，大便秘结。次症：小便短赤，口腔溃疡，血尿。舌脉：舌红或红赤起刺，苔黄厚腻，脉数27IgA肾病的中医辨证分型IgA肾病在使用激素配合免疫抑制剂治疗的减量期多表现为：（1）气阴两虚证；（2）肝肾阴虚证；（3）脾肾阳虚证。主、次症及舌脉同慢性持续期的表现。易挟兼证：湿热、血瘀。28IgA肾病的中医辨证分型1.水湿主要表现为肢体、颜面水肿，肢体困重，纳差，腹胀，舌淡润苔白，脉沉。2.痰湿主要表现为体形肥胖，口粘口腻，胸闷痰多，眩晕困倦，舌体胖大，苔白腻，脉滑。3.湿热主要表现为小便短赤，大便溏臭，口干口苦，脘腹胀闷，舌红苔黄腻，脉滑数.4.寒湿主要表现为腰骶部及四肢关节酸冷，肢体困重疼痛。兼证辨证29IgA肾病的中医辨证分型5.血瘀主要表现为面色黎黑，唇色紫暗或有瘀斑，定位刺痛、夜间加重，腰痛，肢体麻木，肌肤甲错，经色暗，多血块，舌淡黯、舌有瘀点、瘀斑，舌下脉络瘀紫，脉细涩或涩。6.肝郁主要表现为胁肋胀满，口苦，郁郁寡欢，善太息，月经失调。7.浊毒主要表现为恶心呕吐，头晕、头痛，口有尿味，小便量少，胸闷气促，皮肤瘙痒。兼证辨证30尽管在制定IgA肾病西医诊断和中医辨证分型的实践指南的过程中，充分参考了过去的有关研究成果，凝聚了众多中医、西医和中西医结合肾脏病专家的智慧，但由于IgA肾病临床和病理表现的复杂性以及中医证候和评价指标难以量化的特点，指南的科学性、实用性还需要在实践中验证、修改、补充和完善。31陈香美聂莉芳方敬爱李平梁萌樊均明邓跃毅李惠保谢院生刘玉宁倪兆慧李英杨洪涛孙伟何立群谈平袁发焕魏连波史伟程小红汪年松林珊何娅妮吕静占永立宋立群苗里宁张佩青王丹陈志强张铎李伟魏日胞张胜容马路张勉之张红霞余仁欢李月红陈洪宇高继宁童安荣戴恩来白皓刘旭生胡文博李锋赵宗江王伟铭那宇李旭鞠建伟张道友彭文胡昭叶朝阳魏仲南涂卫平罗健华郭志勇王铁民朱辟疆李顺民王会玲鲁盈刘华锋尹友生熊飞邢昌赢陈明刘加林赵文詹继红吉勤叶建新执笔人：陈香美邓跃毅谢院生参加指南讨论人员（中国中西医结合学会第四届肾脏疾病专业委员会委员）32福建省第二人民医院肾内科治疗IgA临床资料2003年9月——2010年6月资料完整的经肾组织病理诊断的IgA肾病IgA肾病临床一般资料4例67例42例25例平均年龄32.8+-7.3岁平