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加速康复外科中的肠道管理与饮食2018.3矿物质碳水化合物维生素蛋白质水分脂类膳食纤维人体所需的七大营养素蛋白质是一切生命的物质基础，它的基本单位是氨基酸；而氨基酸又分为必须氨基酸（必须食物供给）和非必须氨基酸（人体可以合成)。碳水化合物脂肪蛋白质即糖类，人类获取能量的最经济和最主要的来源，占总能量摄入的55%-65%储能物质，主要提供热能；保护内脏，维持体温；参与机体代谢活动等。供给量不宜超过总能量的30%建造和修复身体的重要原料，也能被分解为人体的生命活动提供能量。人类是如何获取这些营养的呢？肠内营养（EN）：是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。肠外营养（PN）：即静脉内营养，指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。指经鼻胃（鼻肠）或胃肠造瘘管滴入要素制剂，包括经口摄入。EN的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍1）广泛小肠切除术后2）小肠疾病3）放射性肠炎4）严重腹泻5）顽固呕吐3.大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人4.中、重症急性胰腺炎5.蛋白质热能营养不良6.高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤7.炎性肠道疾病8.围手术期9.妊娠剧吐或神经性厌食10.七天以上不能进食者1、感染性并发症长时间的肠外营养导致肠道粘膜屏障在应激条件下将出现功能障碍，细菌及内毒素可透过粘膜屏障而进入体内，再一次地导致机体发生全身炎症反应2、代谢性并发症如：氨基酸代谢异常、电解质紊乱、肝胆系统损害等肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。3、消化道并发症长期禁食及PN治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。4、与静脉穿刺置管有关的并发症如：导管内血栓形成、静脉内血栓形成、血栓性静脉炎。基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。通常情况下，病人在接受深度镇静或全身麻醉后，其保护性的呛咳反射和吞咽反射也会减弱或消失，胃内容物反流误吸会引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，甚至是窒息死亡。因此，医务人员会要求患者术前暂禁食水。那到底需要禁食水多长时间才是合适的呢？临床医护人员如何来保障患者正常的营养吸收呢？传统手术要求术前进食10小时以上，禁水8小时以上。细胞液丢失糖耐量受损胰岛素抵抗引起低血糖过早的禁食水血液粘稠血栓风险增加增加术后补液量加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南（2018）术前2小时可口服流质饮食：清水、糖水、无渣果汁、清茶、黑咖啡（不含奶）禁食时间缩短至术前6小时。共识文献指南①禁水时间缩短至术前2小时不增加麻醉诱导插管或拔管时食管反流的概率，术前口服葡萄糖水可减轻患者肠道手术后胰岛素抵抗及蛋白质分解。②可减轻术后胰岛素敏感性；③减轻术后带来的应激反应。专家共识（2017）建议无胃肠道动力障碍患者术前6h禁食固体饮食，术前2h禁食清流质。若患者无糖尿病史，推荐手术2h前饮用400ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪。科学依据如何规范的进行饮食指导呢？根据患者的营养状况、病情等来进行科学的饮食指导体重体重（KG）=实际体重/标准体重x100%标准体重=（身高-100）x0.9三头肌皮褶厚度反映机体脂肪储存指标。体重指数（BMI）=体重（kg）÷身高2（m）肌酐/身高指数尿中肌酐排泄量与体内骨骼肌基本成比例，故可用于判断体内骨骼肌含量其他方法：迟发型皮肤超敏试验、白蛋白等参数正常范围营养不良轻度中度重度体重指数9080-9060-7960体重指数18.5-2317-18.416-16.916三头肌皮褶厚度9080-9060-8060肌酐/身高指数9585-9470-8470说明：评分越高，说明患者营养缺乏越严重，许加强术前的营养补充来源：肠内营养临床药学共识通过营养评估，指导患者利用术前准备时间进行全面的营养补充，尽可能达到机体需要量。BMI18.5kg/m26个月体重下降10%白蛋白30g/LNRS5分首选肠内营养，当肠内营养不能满足时可选择静脉营养当出现以下任意一种情况是视为存在严重营养风险1、了解病人饮食习惯，鼓励多摄入营养素丰富易消化的食物；2、纠正贫血、水、电解质及酸碱平衡失调；3、无特殊情况鼓励患者术前晚正常进食；4、及时纠正患者胃肠道异常情况，促进患者进食与营养吸收；5、必要时给予营养素制剂来改善营养情况，但应注意肠内营养胃肠道的并发症的发生并及时处置。1、术前2小时禁饮通常在术前10小时给予12.5%碳水化合物800ml口服（遵医嘱）；术前2小时饮用≤400ml，糖尿病患者饮水200ml，并检测血糖；2、禁食时间缩短至术前6小时（在此之前可进食淀粉类固体食物，但油炸、脂肪及肉类需更长的禁食时间）。3、特殊情况手术时间无法确定的可经肠外补充碳水化合物和电解质。钾的代谢特点：肠道吸收快，肾脏排泄慢，进入细胞慢，多吃多排，少吃少排，不吃也排。注意：严重心脑血管疾病；极度消瘦；恶病质、胃动力障碍者、肠道梗阻病人有所不同、禁食水的时间应严格把握。-500501001502002503003504004500h0.5h1h2h3h4h5h6h水淀粉类脂肪等低蛋白血症：导致组织水肿，术后腹胀，肠麻痹。影响手术伤口的愈合。易发生血容量减少或休克，导致贫血或组织灌注不足。免疫力低下，容易感染。3421术后营养不良可发生哪些不良后果？简单的肠外营养根本无法满足患者基本的机体需要。研究显示：择期腹部手术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服营养制剂可促进肠道功能恢复，有助于维护肠道黏膜功能，防止菌群失调和移位，还可以减少术后感染的发病率。1、尽快恢复经口进食，术后患者应尽快恢复经口进食，可降低感染风险及术后并发症发生率，2、建议对于术前存在营养不良的患者于早期进食过程中给予口服营养制剂，以达到目标摄入量。时间恶心呕吐饮水量麻醉清醒无20ml0.5小时无20ml1小时无30ml2小时无50ml3小时无70ml5小时无100ml病人完全清醒后，能自主活动，无疼痛、无恶心和呛咳，可嚼口香糖促进排气；流食量（ml）能量（kcal）米汤15015面汤20020脱脂牛奶15080豆浆10020纯果汁10040每天1000ml或200-300kcal术后6小时无恶心呕吐，一次饮水量达到100ml，未出现呛咳，可给予流质饮食；以下食物任选其一。2小时/次B流质饮食半流质饮食软食高蛋白、高维生素、低盐低脂饮食ADC术后肠道功能恢复后当进口进食低于正常量的60%时，应鼓励口服肠内营养制剂种类特点适用范围举例普食与健康人的饮食相同，易于保存各类营养素无吞咽障碍者、不影响切口或吻合口愈合消化吸收功能正常米饭、馒头、炒菜、水饺软食容易咀嚼、消化消化功能减退或张口受限、有一定咀嚼功能但吞咽不变稠粥、蛋糕、豆腐、鸡蛋羹、菜泥等半流质流体、容易咀嚼、吞咽和消化吸收咀嚼吞咽困难、张口受限，消化吸收功能明显减退面条、粥、混沌等流质液装或在口腔中融化为液体，易消化吸收咀嚼吞咽极度困难、张口严重受限或鼻饲饮食者汤类、匀浆、果汁、豆浆等氨基酸葡萄糖脂肪乳剂电解质微量元素维生素&肠外营养应该注意什么呢？1、非必须条件下不得进行长时间的肠外营养；2、定时监测电解质及血糖变化；3、每天评估患者肠内营养耐受情况，及时辅助肠内营养支持；4、必要时行微量元素的监测。术前肠道准备已经有百年的历史，它是清除肠内容物减轻术中误伤、术中大便失禁后污染以及术后肠道胀气的有效措施。机械肠道准备病人不适肠道菌群移位电解质失衡酸碱失衡丢失体液过多增加术后补液量加速康复理念：不常规术前严格的机械系肠道准备；但是应仔细评估肠道功能：便秘、肠麻痹、排便者不规律及胃、肠道疾病者仍需进行必要的肠道准备。谢谢