(最新)护理分级

护理行业标准解读—《护理分级》外二科陈芳芳护士长2015年3月24日护理分级解读护理分级标准制定背景护理分级标准问题与对策护理分级标准条款解读背景1982年4月7日卫生部下发了卫医字第10号《医院工作制度》，其中护理工作制度中做出了患者入院后，应根据病情决定护理分级，特级、一级、二级、三级护理四个级别，并对每个级别的护理内容作了明确规定。背景问题☆划分依据不够充分：护理级别所涵盖的内容，不仅仅是病情程度的轻重，比如患者的自理程度，需要护士照顾的程度，以及患者的资源等等内容，“以患者为中心”的整体护理模式下，仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。☆收费问题：事实上很多得到护理照顾的患者，收费并没有相一致，护理服务劳动价值体现不足。☆不能很好指导临床合理配置护理人员。背景2009年卫生部印发的《综合医院分级护理指导原则（试行）》在4个护理级别的确定标准中提出了依据疾病的轻、重、缓、急和患者自理能力，将患者的自理能力作为分级护理依据更加完善。卫医政发（2010）108号《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》细化分级护理标准、服务内涵和服务项目。按照协商一致规定起草团队组成--5家以上医院一致性：起草组成员意见的一致性反复征求意见，最后形成一致性标委会委员审核通过的一致性（3/4举手通过）卫生行政主管部门同意最后由卫生部发布--行业推荐性标准如何理解标准的内容一条主线：以患者为中心二个立足点：现有政策规定，行业可执行能力三点注意：医护合作结合实际不等于降低标准高于标准，应遵循循征和科学的原则完善患者自理能力的量化评估重点补充了自理能力分级的技术依据工具：用测量日常生活能力（ADL）的Barthel的指数得分，确定自理能力等级，将病情和自理能力共同作为判断患者护理级别的依据。评估内容：共10项，进食、洗澡、修饰、穿衣、大/小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯评估时间：入院、病情变化时、手术、出院所需时间：5min左右评估方法：直视观察或访谈日常生活活动能力（ADL）Barthel指数评定表项目完全自理需部分帮助需极大帮助完全依赖1、进食105--2、洗澡50--3、修饰50--4、穿衣1050-5、控制大便105（偶尔失禁）0（失禁）-6、控制小便1050-7、如厕1050-8、床椅转移15105-9、平地行走15105-10、上下楼梯1050-生活自理能力评估自理能力评估（14岁以下无需评定）自理能力等级Barthel得分需要照护程度重度依赖≤40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖59-41分完全不能自理，大部分需要他人照护轻度依赖60-99分极少部分完全不能自理，部分需要他人照护无需依赖100分完全能自理，无需他人照护护理级别由谁来制定？依据2009年《综合医院分级护理指导原则（试行）》中规定可以是医师，也可以是护士。曾经对上海市二级以上医院调查结果目前你院护理级别有谁来确定？--医生确定占76%--护士确定4%--医生和护士共同确定占20%护理级别由谁来制定？A）由医生决定医生更多的从患者病情角度考虑，缺乏对患者自理能力的评估，部分为顾及病历书写的频率或护理费用问题而出现了与患者实际不符的过高或过低的护理级别医嘱，致使护理级别与患者实际情况难以吻合。B)由护士决定由于护理专业的相对局限性，存在护理人员对患者病情判断的不全面、不充分、甚至不正确的弊端，这对患者的安全也存在一定隐患护理级别由谁来制定？☆建议：参照国家医院管理工作制度等相关文件规定：在医护合作的原则下以患者的病情和（或）自理能力综合评定制定级别（如：由护士提供患者的自理能力评估结果后，再由医生综合病情制定或更改护理级别）。护理级别是否可以使用“Ⅰ级A、B”1、按新标准中的规定明确有四个护理级别，不包含其他级别的描述2、临床部分单位原使用的“Ⅰ级A、B”实际是在落实分级护理措施的一种工作方法（如急性上消化道出血的一级护理患者与老年痴呆重度依赖的一级患者，根据两者疾病轻、重、缓、急在监测频度、力度、处置、护理上存在一定差异，可能出现了前者为A，后者为B），也可能因此作为护理人力安排与调配。护理级别是否可以使用“Ⅰ级A、B”所以实际的过程与新标准的内涵要求无原则分歧，新标准强调了在实施中应通过对患者病情与自理能力的客观评估，提供有针对性的护理服务，并根据不同的工作风险、强度合理地做好护理人员配置。如何使用Barthel指数量表评定细则1、结合临床实际学习理解细则项目2、避免机械的使用评估表a）当患者处于抢救、病重、病危或病情不稳定，随时可发生变化时，包括中大手术后1-3日内的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活动时。处于此疾病程度阶段的患者自理能力评估的过程客观上可以忽略。可以直接显示自理能力等级。事实上在特级护理、一级护理分级的标准中（除一级护理d条款明确自理能力重度依赖者外）其它条款均未涉及患者的自理能力描述。如何使用Barthel指数量表评定细则b）对部分年轻力壮、思维正常、行动自如等择期手术或手术无明显活动功能影响的即将出院患者，基本也可以忽略自理能力评估的过程，并可直接显示自理能力等级。c）当患者病情趋于稳定仍需观察时级别调整需要谨慎，并需要避免患者主观活动意愿及自我感受与疾病本身对活动限制之间存在差异，应客观评估患者的自理能力。如何使用Barthel指数量表评定细则d)病情稳定的特殊群体患者其自理能力是患者护理分级的重要依据（如：一级标准“d”条款—自理能力重度依赖的患者；二级标准“c”条款—病情稳定或康复期自理能力中重度依赖的患者）。如何具体实施医护共同制定护理等级1、医生也必须重视并了解“护理分级”标准的具体情况。2、过渡期间做好医护间的沟通协调，即医生在制定或调整患者护理级别医嘱前不仅重点考虑患者病情，同时应参考护士对患者自理能力评估的等级。3、护理人员应及时做好对患者的自理能力评估及患者病情变化时的动态评估，并主动与医生做好沟通建议：过渡期可借鉴患者护理分级评估表单。护理分级1、范围本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。护理分级解释：1）各级综合医院—包括了一、二、三级医院2）其他类别医疗机构—包括专科医院（在无专科医院护理分级标准前参照执行。类同综合医院中的妇、儿、五官科）：“老年护理院”因部分其机构收治的老人属性不是“患者”，则可视护理院的性质或老人实际状况参照执行。护理分级2、术语和定义（下列术语和定义适用于本文件）2.1护理分级nursingclassification患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。护理分级解释：1）“和”即二者均考虑：病情+自理能力2）“或”即在特定情况下考虑其中之一的某一方面如：病情危重处于抢救的“中毒性休克”患者仅病情一项可确定为特级护理；如：患者老年痴呆各项生命指征平稳，但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级护理。护理分级2.2自理能力abilityofself-care在日常生活中个体照料自己的行为能力。2.3日常生活活动activitiesofdailyliving，ADL人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。护理分级解释：1）强调的是自我照护。2）“生存环境”：疾病对患者日常生理活动能力的限制：如大手术72小时内的患者在进食、穿衣、洗漱等多方面的受限如无他人照护则难以维持生存。“医院”为住院患者特定环境：如“失明”患者待甲状腺手术，长期以来在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活动，现因环境的改变在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动中受限，在无他人协助下适应生存环境有一定困难。护理分级2.4Barthel指数BarthelIndex，BI对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0-100。护理分级3、护理分级3.1护理级别依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。解释：此级别与原护理级别相同共四个等级，确定级别可以理解必须符合病情和/或自理能力。护理分级3.2分级方法3.2.1患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。解释：1）以特定的时间界定了“住院患者”不包括门诊、急诊急救及留观、门诊血透等患者。2）“应”—应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现。3）“住院患者”即因病而入院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级；无“病危、或病重”等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者”。护理分级3.2.2根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级3.2.3根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。护理分级解释：“动态调整”1）前提是必须结合患者病情和/或自理能力综合考虑。2）因“变化”而调整，体现动态。无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）病情和（或）自理能力的任意一项变化均需要重新评估后,及时调整至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别护理分级3.3分级依据3.3.1符合以下情况之一，可确定为特级护理1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。解释：该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求。护理分级案例1：患者，刘×，男，69岁，入院日期：2014-5-911:30【主诉】胸痛4小时【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心、呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦，自服消心痛无效。9:30至院急诊。心电图（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度抬高，在V5-V6轻度压低）10:00心肌酶谱结果示cTnT1.07ng/ml，CK-MBmass37.2ng/ml，经急症紧急对症处理疼痛无明显好转，为进一步诊治而收治心脏监护病房。护理分级【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞”。医嘱：病危；继续给予扩管、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情绪稳定等。护理分级根据患者病情1）“病危”2）随时突变3）急救治疗及监护给予特级护理自理能力“重度依赖”以病情等级和（或）自理等级确定患者护理分级护理分级3.3.2符合以下情况之一，可确定为一级护理：a）病情趋向稳定的重症患者。b）病情不稳定或随时可能发生变化的患者。c）手术后或者治疗期间需要严格卧床休息的患者。d）自理能力重度依赖的患者。护理分级解释：1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级—维持生命、抢救；危重—变化并监护抢救；大或复杂、严重），此条款关键界定于“急救”之后的危重患者。2）此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性。故a）、b）、c）还是以病情危重度来确定对护理级别的需求。3）d）在无病情影响情况下的自理能力等级重度依赖为确定护理级别依据。护理分级案例1--续2014-5-9当日下午16:30，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。2小时后安全返回监护室。继续监护及扩血管、抗血小板等治疗。2014-5-11入院第三天（术后第二天），该患者在严密的监测、积极的治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116/76mmHg、心率69次/min、偶发房性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S-T段较前下降，但未回复至基线，血清酶检测cTnT0.60ng/ml。医嘱停病危。护理分级综合患者情况：1）已脱离急救状态的重症患者。2）相关诊断