重症支气管哮喘的分级诊断和治疗

重症支气管哮喘的分级诊断和治疗广州医学院广州呼吸疾病研究所支气管扩张剂70年代和80年代初的哮喘认识“痉挛学说”•哮喘主要是支气管痉挛•舒张支气管平滑肌是最重要的80年代和90年代初的哮喘认识“炎症学说”•哮喘是Th2驱动的嗜酸细胞浸润为主的气道炎症吸入糖皮质激素平滑肌功能障碍气道炎症•炎症细胞的浸润/活化•粘膜水肿•细胞的增殖•上皮损伤•基底膜增厚•支气管狭窄•气道高反应性•增生•炎症介质释放长效2受体激动剂糖皮质激素现在认为哮喘本质--气道炎症+平滑肌功能障碍治疗策略：抗炎+解痉联合治疗临床表现•一、症状•为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。•哮喘症状可在数分钟•内发作，经数小时至•数天，用支气管舒张•药或自行缓解。•有时咳嗽可为唯一的症状(咳嗽•变异型哮喘)。•在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。•有些表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。(运动性哮喘)。二、体征•有广泛的哮鸣音，呼气音延长;•非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸(silentchest)。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期体检可无异常。临床特征(1)发作性：当遇到诱发因素时突然发作或呈发作性加重;(2)时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重;(3)季节性：常在秋冬季节发作或加重;(4)可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。往往可根据临床特点并结合支气管激发试验、支气管舒张试验或PEFR变异率监测而作出诊断。实验室和其他检查•(一)痰液检查较多嗜酸性粒细胞。•(二)呼吸功能检查l.通气功能检测：在哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍。2．支气管激发试验，激发剂为乙酰甲胆碱、组胺,如FEV1下降20％，可诊断为激发试验阳性。•3．支气管舒张试验沙丁胺醇等，如FEVl较用药前增加15％，且其绝对值增加200ml，可诊断为舒张试验阳性。•4．PEF及其变异率测定•若昼夜(或凌晨与下午)PEF变异率≥20％，•(三)动脉血气分析•严重发作时可PaO2降低。PaC02下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。•如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，缺氧加重并出现C02潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。•(四)胸部X线检查•在哮喘发作早期可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态；要注意气胸或纵隔•气肿等并发症•的存在。•2.在体试验•①皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗•②吸入变应原测试：该检验有一定的危险性，在•体试验应尽量防•止发生过敏反应。•(五)特异性变应原的检测•1.体外检测可检测患者的特异性IgE•2.在体试验•①皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗•②吸入变应原测试：该检验有一定的危险性，在•体试验应尽量防•止发生过敏反应。诊断•一、诊断标准•1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气，物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。•2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。•3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。•4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。•5．临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20％。符合l～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。支气管哮喘的分期及病情严重程度分级•1．急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。•2．慢性持续期在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷等）•3．缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上鉴别诊断•一、心源性哮喘常见于左心衰竭•二、喘息型慢性支气管炎•实际上为慢性支气管炎合并哮喘•三、支气管肺癌•四、变态反应性肺浸润见于热带嗜酸性粒细胞增多症、单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。•并发症:•气胸、纵隔气肿、肺不张；•慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病；哮喘急性发作定义•哮喘急性发作：气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重，常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征。GINA2002哮喘急性发作严重度分级*轻度发作*中度发作*重度发作*危重发作哮喘急性发作严重度分级一般情况：体位精神状态说话方式出汗心血管体征：心率奇脉呼吸系统：呼吸频率气促辅助呼吸肌参与运动及三凹征喘鸣音吸入β2激动剂后PEFR占正常预计值或平常最高值%血气分析结果哮喘急性发作分度的诊断标准(1)临床特点轻度中度重度危重体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊出汗无有大汗淋漓临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时呼吸频率轻度增加增加常30次/分钟(清醒儿童正常呼吸频率)2月:60次/分2-12月:50次/分1-5岁:40次/分6-8岁:30次/分辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛质运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无哮喘急性发作分度的诊断标准(2)哮喘急性发作分度的诊断标准(3)临床特点轻度中度重度危重脉率100次100～120120次120次/分钟/分钟次/分钟/分钟或脉率变慢或不规则（正常小儿脉率）2-12月：160次/分1-2岁：120次/分2-8岁：110次/分奇脉（收缩压下降）无（10mmHg）可有（10～25mmHg）常有（25mmHg）使用β2激动剂后PEF占正常预计值或本人平素最高值%70%50%～70%50%或100升/分钟或作用时间2小时哮喘急性发作分度的诊断标准(4)临床特点轻度中度重度/危重PaO2（吸空气）正常60～80mmHg60mmHgPaCO240mmHg≤45mmHg45mmHgSaO2（吸空气）95%90%～95%≤90%PH降低哮喘急性发作治疗目的•尽快缓解气道阻塞•纠正低氧血症•尽快恢复肺功能，达到完全缓解•预防下一步恶化或再次发作•建立长期治疗方案，争取达到长期稳定哮喘急性发作主要治疗措施•*缓解气道痉挛•*抗炎•*其它：去除诱因、防治感染、稀•化痰液及排痰、纠正水电解质平•衡紊乱（注意低钾补充）、禁用•镇静剂等。平喘药物分类长期控制药（抗炎药）•吸入糖皮质激素•吸入长效2激动剂•口服长效2激动剂•白三烯调节剂•长效茶碱类•色酮类•全身使用糖皮质激素快速缓解药•速效2激动剂•短效茶碱•M受体阻断剂•全身使用糖皮质激素哮喘急性发作期治疗一线治疗药物速效2-激动剂肾上腺皮质激素二线治疗药物抗胆碱能药物茶碱吸入速效2受体激动剂•基本结构：儿茶酚胺类药物•肾上腺素能受体：α，β1和β2•α：血管•β1：心脏•β2：支气管，肌肉药物分代与特点分代药理学特点常用药物举例临床地位第一代选择性低，对心血管系统的作用明显。维持时间短。肾上腺素，异丙肾上腺素，异丙喘灵，氯喘通等。少用。逐渐被第二代药物取代。第二代选择性高，对心血管系统的作用小。维持时间较短。沙丁胺醇，叔丁喘宁，酚丙喘灵等。常用，主要用于治疗急性发作。第三代选择性高，对受体的亲和力强，心血管系统的作用小，维持时间长。沙米特罗（Salmeterol），福米特罗（Formoterol），胺双氯喘通、丙卡特罗等。较常用，用于与吸入激素联合应用，长期规律用药治疗，起到稳定气道的作用。Β2受体激动剂分类(Politiek法)起效速度急救药物4类起效快，作用时间短吸入特布他林吸入沙丁胺醇3类起效慢，作用时间短口服特布他林口服沙丁胺醇口服福莫特罗快速缓慢2类起效慢，作用时间长吸入沙美特罗口服班布特罗短长持续时间维持药1类起效快，作用时间长吸入福莫特罗哮喘急性发作的处理首选高剂量、高频度雾化吸入速效2激动剂。高剂量：沙丁胺醇（全乐宁）每次0.15mg/kg（0.5%雾化溶液0.03ml/kg)，最大量5mg/次；叔丁喘宁（博利康尼）0.3mg/kg(0.25%雾化溶液0.1ml/kg),最大量10mg/次。高频度：严重发作可每20min一次，甚至持续雾化吸入(0.5mg/kg/h)。定量气雾剂（MDI）+贮雾罐：轻度发作：沙丁胺醇气雾剂0.2-0.4mg/次，q4–8h,严重发作：0.1mg(1Puff)/kg,最大量10Puff/次。2受体激动剂的常见副作用•肌肉痉挛、震颤•心率加快、心律失常•其它：低钾血症、头痛等Chest.2003Jun;123(6):1817-24.CardiovascularsafetyofsalmeterolinCOPD.FergusonGT,Funck-BrentanoC,FischerT,DarkenP,ReisnerC.DESIGN:Randomized,double-blind,parallelgroup,multiple-dosestudies,whichincludedsalmeterol,50microgbid,andplaceboarms.Atotalof1,443patientsreceivedplacebo,1,410patientsreceivedsalmeterolThemediandurationoftreatmentwas24weeks(range,12to52weeks).Bothgroupshadasimilarincidenceofcardiovascularevents(8%)TherewereNOepisodesofsustainedventriculartachycardia,andNOclinicallysignificantdifferenceswereobservedin:24-hheartrate,ventricularandsupraventricularectopicevents,qualitativeECGs,QTintervals,orvitalsignsbetweenthesalmeterol,50microgbid,groupandtheplacebogroup.治疗剂量的Β2受体激动剂是安全的肾上腺皮质激素重要的平喘药：针对哮喘的主要发病环节糖皮质激素结构细胞。。。。。炎症细胞嗜酸性细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨唑细胞树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体细胞因子介质渗漏２受体腺体分泌数量（凋亡）细胞因子数量细胞因子数量皮质类固醇作用的分子学机制皮质类固醇脂类皮质素-12肾上腺受体糖皮质激素受体（GR）信息核糖核酸mRNA细胞因子粘附分子酶类细胞核糖皮质激素应答成份糖皮质激素应答成份类固醇应答的靶基因－（GC-GR复合物）++GRE-GRE细胞膜吸入激素可以增加呼吸道粘膜B2-受体数量ß2-受体密度0.400.300.200.10基线BDP100µg3天*p0.04Baranluk,etal.1997激素减少ß2-受体功能下调淋巴细胞ß2-受体密度0.40.30.20.1沙丁胺醇1600µg/天2周基线对照强的松50mg*p0.05Tanetal1997哮喘急发时全身使用激素的指征•中重度发作•吸入2激动剂后缓解不理想(PEF:60-80%pred)•患者已长期服用激素•前一次发作需用激素•有哮喘致呼衰的病史•脆性哮喘常用激素制剂的特点：制剂抗炎效价等效剂量水钠作用食欲肌萎缩血浆t1/2生物t1/2HPA抑制剂量氢化可的松120+++++1.58-1220-30强的松2.75+++++2.712-367.5强的松龙45+++++2.7512-267.5甲基强的松龙540+++3.012-267.5去炎松5400+++4.224-485-7.5地塞米松300.750++++++5.036-541-1.5倍他米松300.60++++++5.036-541-1.5支气管舒张作用血药浓度血药浓度平喘作用激素的药物浓度与平喘作用的时间差甲基强的松龙起效最快！激素