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PPI的合理应用河南省人民医院方凤琴前言上世纪80年代质子泵抑制剂（PPI)的问世，为消化系统酸相关性疾病的治疗带来了里程碑式的进步，是近十几年来临床应用广泛、疗效最好的药物。据统计，PPI在医院消化系统用药约占75%的份额，并有逐年扩大的趋势。然而，由于其过度使用而带来的一系列不良反应，日渐成为亟待解决的问题。主要内容PPI适应症PPI作用机理研究PPI临床应用中的问题主要内容PPI适应症PPI作用机理研究PPI临床应用中的问题适应症治疗性用药使用指征药物相关性损害的预防应激性溃疡（SU）的预防适应症—常见疾病治疗性用药指征胃食管反流病幽门螺旋杆菌感染消化性溃疡非静脉曲张性上消化道出血急性胰腺炎适应症-药物相关性损害预防抗血小板药物非甾体抗炎药糖皮质激素适应症--SU预防(美国医院药师协会)具有下列一项高危因素：1.呼吸衰竭（机械通气超过48小时）；2.凝血机制障碍；3.烧伤面积35%；4.器官移植或部分肝切除；5.多发伤；6.肾功能不全或肝功能衰竭；7.脊髓损伤适应症--SU预防同时具有以下两项以上危险因素：1.败血症；2.监护室住院时间1周；3.潜血持续天数≥6天；4.应用大剂量皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松=泼尼62.5mg/d=甲泼50mg/d=地塞米松9.375mg/d)（美国医院药师协会）适应症--SU预防(中华医学会）(1)高龄(年龄≥65岁);(2)严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂,困难大手术等);(3)合并休克或持续低血压;(4)严重全身感染;(5)并发MODS、机械通气3d;(6)重度黄疸;(7)合并凝血机制障碍;适应症--应激性溃疡预防(8)脏器移植术后;(9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养;(10)1年内有溃疡病史;《应激性溃疡防治建议》中华医学杂志编辑委员会2002年围手术期SU药物预防术前预防时机:对拟作重大手术的病人,估计术后有并发SU可能者,可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药,以提高胃内pH值。疗程：建议患者出血风险降低、术后可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防停药时机。但对于存在高酸分泌情况（头颅手术、严重烧伤）的患者，则建议至能经口进食满足所需营养时停药。适应症-化疗止吐适应症-机械通气LOGO主要内容PPI的适应症PPI作用机理研究PPI临床应用中的问题泌酸机制兴奋胃酸分泌包括神经和激素两种途径，在胃粘膜壁细胞底膜表面存在组胺（H2）、乙酰胆碱（M）和胃泌素（G）受体PPI作用的靶位器官水平：胃细胞水平：壁细胞亚细胞水平：分泌小管分子水平：质子泵(H+K+-ATP酶）分子基团：半胱氨酸残基(cys813,cys822)静止期与分泌期壁细胞的超微结构(3)(2)(1)(1)(4)(5)(5)(6)静止期分泌期(1)细胞内分泌小管；(2)小管泡系统；(3)高尔基复合体；(4)粗面内质网；(5)线粒体；(6)微绒毛PPI的作用模式图PPI作用机理研究活性泵有泌酸功能，位于分泌小管腔内的壁细胞膜上静息泵存在于胃壁细胞胞浆内，无泌酸功能，处于储备状态当壁细胞处于活性状态(如进食)时，大部分静息泵将转变为活性泵发挥生理功能。PPI对活性泵有作用，对于静息泵无作用。PPI为何对胞浆内的‘静止泵’无作用PPI作用机理研究因为PPI的作用部位在细胞膜上，故只对前者产生抑制作用，对位于细胞内的后者无作用起效时间与维持时间对质子泵的抑制作用具不可逆性，只有当新的酶生成并插入壁细胞膜上时，质子泵泌酸的功能才能得以恢复。质子泵的循环再生过程起效时间质子泵再生主要在夜间完成。早餐前服用PPI，约有75%的质子泵处于激活状态而被抑制，其余25%未激活泵不被抑制，仍保持酶活性，直至次晨服后再抑制其75%。此外，每天约有25%质子泵再生此过程需约2-3天（雷贝拉唑除外）。王家駹胃食管反流病与质子泵抑制剂.中华消化杂志,2003,23（3）：176-180维持时间PPI作用消退的三种机制机制1：胞浆内的‘静止泵’补充进入分泌膜机制2：内源性还原物质(GSH)使PPI-酸泵解离机制3：重新合成新的质子泵半寿期54hCys822难以解离3天达最大效应PPIH2RA不可逆性抑制PP与活性PP接触的机会一定浓度的持续时间竞争性拮抗H2受体在受体处与His的浓度比浓度作用方式决定因素效应依赖于AUC(AreaUnderCurve)=浓度时间与药物—PP的接触机率呈正比各种PPI在最大抑酸强度上没有差别但抑酸效应的维持时间有差异从药理学角度影响PPI临床疗效的决定因素抑酸持续时间而不是瞬间抑酸强度优化PPI作用的主要途径延长单次给药的抑酸持续时间LOGO主要内容PPI适应症PPI作用机理研究PPI临床应用中的问题1.PPI可否与H2RA同用?2.PPI可否与黏膜保护剂同用吗？3.静推与静滴制剂可以互换吗？4.吞咽困难患者如何使用口服PPI？5.配制注意事项6.PPI的给药时间与频数对药效的影响LOGO1.PPI可与H2RA合用吗？泌酸过程与PPI、H2RA的作用环节PPIsH2RAPPI与H2RA不宜同时用!服用抗酸药一小时以上再服PPI,不影响后者的疗效。EurJDrugMetabolPharmacokin1991;16:315.关于“夜间酸突破”临床及研究发现，服用PPI后，夜间会有超过1h的时间胃内PH＜4.0，称为“夜间酸突破”现象（NAB）。关于“夜间酸突破”夜间质子泵更新激活，产生的静息泵逃逸质子泵抑制剂;夜间睡眠期缺少相应的食物刺激，激活的质子泵少;生理节律使夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多，可能主要与组胺有关关于“夜间酸突破”研究显示，在奥美拉唑治疗失败的GERD患者中有75%存在NAB.其夜间PH＞4的时间仅占51%，而睡前加服H2RA可提高到96%.可能跟奥美拉唑的代谢、基因多态性也有一定关系，强代谢型的患者发生的比率较高睡前加服H2受体阻滞剂，可使NAB发生率降低。严厚文.奥美拉唑的临床合理应用.中国医刊，2004,39(9):47-482.PPI可与黏膜保护剂同用吗？质子泵抑制剂不宜与铋剂或铝剂合用。铋剂或铝剂需要在胃酸的作用下，以盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面，应错开服药时间。该患者胃液PH测定3.两种静脉制剂可以互换吗?PPI水溶性差、性质不稳定酸性溶液：水溶性好但极不稳定，数分钟降解；碱性溶液:水溶性好，稳定性可适应临床应用；对策：改变溶液pH、加入稳定剂；推注制剂(水针):专用溶剂，pH9.0，尽早使用;输注制剂(粉针):5%GS或NS100ml,pH10,数小时;不宜相互替代：水针过度稀释－pH近中性,降解;粉针快速推注－pH11,静脉炎。4.有吞咽困难的患者，各种口服PPI如何应用？PPI的作用部位是胃粘膜壁细胞，但不能直接和胃发挥作用，无论口服还是静脉，都需要经过血液循环，到达壁细胞，进入细胞才能发挥抑酸作用，但PPI为碱性药物，对酸不稳定，直接口服会被胃酸破坏，因此均设计为肠溶制剂，使药物在肠道崩解后保持分子状态利于进入细胞内。PPI均为肠溶制剂2001年,Astrazeneca公司推出了奥美拉唑的新剂型MUPS,它是由1000多个肠溶微囊压制成的片剂,在胃内崩解,肠内吸收,使给药的可靠性有了很大的提高;肠溶微囊的颗粒小、稳定性好,可制成混悬液饮服或通过鼻饲给药,使给药的灵活性也有很大提高，LOGO哪些口服PPI可否制成混悬液饮服?洛赛克（奥美拉唑）和耐信（埃索美拉唑）可以饮服。而Pant（泮托）和Rab（雷贝）等单一肠溶制剂不可裂解用药。配制鼻饲混悬液注意事项可将其分散于水或微酸液体中(如果汁)分散液必须在30分钟内服用，微丸决不应被嚼碎或压破。通过胃管给药：1.将片剂放入合适的注射器，并加入约25ml水及5ml空气。有时需要50ml水，以防止管子被微丸堵塞。2.立即振摇注射器约2分钟使片剂溶解。3.使注射器尖端朝上，检查尖端未被堵塞。4.将注射器插入管，并保持此位置。5.振摇注射器，使尖端朝下。立即注射5-10ml入管。注射后翻转注射器并振摇。(注射器必须保持尖端朝上，以免尖端堵塞)。6.使注射器尖端朝下，立即再向管中注射5-10ml，重复此步骤，直到注射器中无液体。7.如需要洗下注射器剩余的残留物，重复步骤。5.配制问题溶媒选择：所有PPI都有水溶性差、对酸不稳定的特点，常见的PPI注射剂中均含有调节pH的氢氧化钠，以保证稀释后溶液呈碱性。不同溶媒的pH值范围不同：0.9％氯化钠注射液pH值为4.5～7.0，5%葡萄糖注射液pH值为3.2～5.5。加入PPI后溶液的pH有差异，稳定性也不同。5.配制问题稀释后保存时间：稀释后可室温保存，但应避光，同时应注意稀释后的保存时间不同。奥美拉唑(国产品牌)4h，奥美拉唑(洛赛克)12h，泮托拉唑4h，兰索拉唑24h(为国外数据溶于生理盐水中，国内未提供该项数据)，埃索美拉唑12h通用名商品名用法溶媒品种溶媒量（ml）配制后保存时间奥美拉唑奥克静脉推注专用溶媒10＜2h奥美拉唑奥西康静脉滴注生理盐水100＜4h5%葡萄糖100＜4h奥美拉唑洛赛克静脉滴注生理盐水100-5%葡萄糖100-埃索美拉唑耐信静脉推注生理盐水5＜12h静脉滴注生理盐水100＜12h泮托拉唑钠泮立苏静脉滴注生理盐水100-250＜4h泮托拉唑钠韦迪静脉滴注生理盐水100-古密欣静脉滴注生理盐水100-250＜4h兰索拉唑悦康静脉滴注生理盐水100（应使用过滤器）-我院质子泵抑制剂用药说明对比最好用生理盐水100ml稀释，配制后4h内使用。6.PPI的给药时间与频数对药效有影响吗？6.PPI的给药时间与频数研究表明，用药时间对其持续抑酸有显著影响:晨起服用奥美拉唑(20mg)，胃内PH＞3的持续时间约为14h;夜间服用同样剂量的奥美拉唑胃内PH达到同样水平的时间只持续9h。6.PPI的给药时间与频数因为质子泵再生主要在夜间完成，处于更新阶段的质子泵中激活的数量减少，大多处于不能被抑制的静止状态，因此，睡前服用的作用不明显;而早晨是壁细胞兴奋期，此时产生大量活性泵.故早晨餐前服用抑酸作用最强。优化给药时机PPIs均为短半衰期药物，消除快；食物刺激使贮备PP进入分泌膜激活，这一过程若与PPIs的吸收达峰相平行，则抑酸效果最好；服药过早－PP激活时已大部消除；服药过晚－PP激活时尚未充分吸收；最佳时间：早餐前15-30min早餐服药优于不进早餐服药020406080100早餐后15min不进早餐pH4时间%OMP20mgqd1wk或LAN30mgqd1wk相差~25%P=0.01HatlebakK,etal.AlimentPharmacolTher2000;14:1267.给药频度的影响一定程度上增量的效果弱于增加给药频度20mgbid40mgqd静滴静推分次用药增加了PPI“捕获”活性质子泵的机率药效学角度小结1.质子泵与抑酸药间隔1小时以上服用；2.PPI禁止压碎，吞咽困难患者口服PPI需选择合适剂型饮服；3.不同剂型不能相互替换使用；4.最好用100ml生理盐水稀释；5.微量泵入注意泵注时间；6.早餐前半小时服用效果佳。谢谢！