浅谈颈丛神经阻滞

浅谈颈丛神经阻滞什么叫神经阻滞？采用化学（包括局麻药、神经破坏药）或物理（加热、加压、冷却）的方法，作用于神经节、根、丛、干和末梢的周围，使其传导功能被暂时或永久阻断的一种技术。机理阻断疼痛的传导通道阻断疼痛的恶性循环改善血流状态抗炎作用辅助心理治疗颈丛神经解剖颈丛由C1-4颈神经前支组成，位于胸锁乳突肌上部的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方颈丛的分支有浅支和深支，浅支亦称为颈丛皮支颈浅丛（颈丛皮支）解剖分布：胸锁现突肌后缘中点附近穿出，位置表浅，散开行向各方，主要的浅支：1．枕小神经lesseroccipitalnerve（C2）2．耳大神经greatauricularnerve(C2、3）3．颈横神经transversenerveofneck（C2、3）4．锁骨上神经supraclavicularnerves（C3、4）1．枕小神经2．耳大神经3．颈横神经4．锁骨上神经颈丛神经解剖颈深丛解剖分布：颈丛深支主要支配颈部深肌，肩胛提肌、舌骨下肌群和膈。膈神经phrenicnerve（C3—5）是颈丛最重要的分支。膈神经损伤的主要表现是同侧的膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失，严重者可有窒息感。膈神经受刺激时可发生呃逆。适应症与禁忌症适应症：颈部手术如甲状腺腺瘤、甲状舌骨囊肿等颈部浅表手术，适用于锁骨内侧段骨折内固定术等禁忌症：原发性甲亢、颈部巨大肿块且有气管压迫、气管移位者、呼吸道难以保持通畅或颈椎病伴呼吸功能不全者视为禁忌。精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者（＞75岁）也不宜选用。术前准备麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌注。备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。测定基础血压、心率、血氧饱和度、心电图，开放静脉通道。常用麻醉药1%利多卡因、0.1％地卡因混合液1%利多卡因、0.25％布比卡因混合液1%利多卡因、0.375％罗哌卡因混合液颈深丛阻滞方法三点法-------------每点注药3～4ml患者去枕平卧，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。C2穿刺点:乳突尖下方1.5cm，向后0.7~1.0cm，胸锁乳突肌后缘,相当于下颌角水平C4穿刺点:嘱患者作抬头运动，显露胸锁乳突肌，定其后缘中点或后缘与颈外静脉交叉点,相当于甲状软骨水平C3穿刺点:C2与C4连线中点；颈深丛阻滞方法一点法☆即在C4穿刺，有骨质感停进针，即为C4横突，回抽无血或液体注药8～10ml颈浅丛阻滞方法左手食指或拇、食指固定皮肤，右手持7G针头在C4点垂直皮肤进针，遇有轻度筋膜脱空感即达胸锁乳突肌的肌膜下，注药5～8ml并发症局麻药毒性反应全脊髓麻醉或高位硬膜外腔阻滞霍纳氏综合征喉返神经阻滞膈神经麻痹出血或血肿并发症处理局部麻醉药酰胺类酯类布比卡因苯佐卡因利多卡因可卡因罗哌卡因普鲁卡因丙胺卡因吸收注射部位剂量局麻药的理化性质肾上腺素分布注射部位全身吸收脑骨骼肌心脏酯类生物转化和清除酰胺类血浆酯酶肝药酶肾脏排泄中枢神经毒性麻醉效能血液吸收血液酸碱状态和PaCO2心血管毒性临床表现兴奋型：表现兴奋，如多语、。不安、紧张、呼吸及心率加快、血压增高、严重的谵妄、惊厥。甚至心脏停跳在收缩期抑制型：表现抑制，如嗜睡、呼吸及心率减缓、血压下降、昏迷，甚至心跳呼吸骤停，抑制型较少见，多数为先兴奋后抑制CC/CNS比值即：发生不可逆的心血管事件的局麻药剂量与产生中枢神经毒性（惊厥）的局麻药剂量的比值CC/CNS比值越大，越安全处理注药前、中、后应回抽。一旦出现症状，立即停止注药吸02，必要时面罩下加压供氧气管插管人工呼吸烦燥者镇静，防止抽搐，必要时用肌松药，直至惊厥、抽搐停止支持循环全脊麻与高位硬膜外腔阻滞处理因局麻药液误入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔所致，基本同局麻药中毒深丛阻滞时，若针深已超过3～3.5cm仍未触及横突，不应冒然继续进针，应重新判定穿刺点的位置，进针方向角度是否有误或体位变动。一旦发生全脊麻或高位硬膜外阻滞症状立即支持呼吸与循环霍纳氏综合征颈交感阻滞所致表现：单侧性缩瞳（瞳孔缩小）、眼睑下垂（眼裂狭小）及眼球内陷是本病的三个特征性症状，可伴单侧皮肤潮红，出汗甚至疼痛无需特殊处理喉返神经或膈神经阻滞喉返神经阻滞表现：出现声音嘶哑或失音，轻度呼吸困难，短时间可自行恢复膈神经阻滞表现：现胸闷呼吸困难，吸氧可缓解，行双侧深、浅丛阻滞，容易出现以上并发症注意：原则上应避免同时行双侧深、浅丛阻滞，尤其是三点法其他器质性心脏病、高血压、冠状动脉病变、糖尿病、甲状腺功能亢进患者局麻药内禁或慎用肾上腺素。穿刺针勿入血管或椎管内，用药浓度过高或注药量过大可致喉返神经或膈神经阻滞，故应注药时反复回抽，防止针头入血，密切观察呼吸，及时处理。有时可出现Horner氏征，在密切观察下可暂不予处理。病例讨论某男,57岁,拟在颈丛麻醉下右甲状腺腺瘤切除术.既往体健,无手术和重大疾病史，实验室检查正常。麻醉过程：入室后,以药物为2%利多卡因和啰派卡因(威赛因)1:1，行右侧颈深10ML,浅丛6ML,左侧行浅丛8ML为1%利多卡因.注药过程无回血.注药后5min,病人SPO2降至70%,HR降至50bpm,病人神志清醒，应答切题给予吸氧30s后,阿托品0.5mg，HR升至130,SPO2升至99%,病人意识模糊,答问不清晰.继续观察5min后病人呼之不应，对压眶无反应，生命体征正常。继续观察，10min后病人意识开始恢复,20分后无异常手术开始，麻醉效果欠佳。给予了芬太尼,辅助局麻.术后随访,无异常并发症.原因？思考1.局麻药中毒?但是没有抽搐.2.全脊髓麻醉?心血管系统没有改变,还有呼吸的变化也不符合全脊髓麻醉的特征3、膈神经/喉返神经阻滞？未行双侧阻滞，整个过程没有声嘶，发生和缓解比较迅速，4.窦弓反射?