2015年美国脑出血指南解读

中山三院2015自发性颅内出血管理指南解读美国心脏病协会/美国中风协会专业医学指南中山三院2016.12.27可怕的脑出血发病率12-15/10万人，占脑卒中的10-30%发病凶险，病情变化快致死致残率高社会经济负担重家庭影响大脑出血(ICH)处理指南199920072010201420151999AHA/ASA美国ICH指南2007AHA/ASA美国ICH指南2010AHA/ASA美国ICH指南new2014中国脑出血诊治指南2015AHA/ASA美国ICH指南新指南概述制定目的：为ICH的诊断和治疗提供最新的推荐意见制定方法：文献检索文献检索（2009年至2013年8月）远程会议讨论指南内容及推荐意见6位专家及卒中委员会委员审阅结论：脑出血需要早期积极救治为脑出血患者的目标导向治疗提供一个框架目录急诊诊断与评估1ICH的内科治疗2院内管理和继发性脑损伤的预防3手术及外科治疗4预后评估和二级预防15目录急诊诊断与评估1ICH的内科治疗2院内管理和继发性脑损伤的预防3手术及外科治疗4预后评估和二级预防151.1院前管理首要目标：气道管理和循环支持（prn），将患者送至有资质的医院简要病史，重点询问症状出现时间，既往史，家人联系方式等将疑似卒中患者提前告知急诊室（准备抢救，会诊）1.2急诊室管理医师护士协作，进行初始评估（表3）尽快完善影像学检查并联系会诊诊断后迅速转入卒中单元或外科监护病房，等待床位期间开始早期治疗1.急诊诊断与评估1.急诊诊断与评估1.3神经影像学检查通过CT或MRI进行快速神经影像学检查鉴别诊断ICH与缺血型卒中。(Ⅰ，A)行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb，B）；如果临床表现和影像学检查可疑，增强CTA+V、增强MRA+V、对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（Ⅱa，B）。脑内血肿的自然演变早期血肿扩大在发病后3h内进行首次CT扫描的患者中，38％在CT复查时检测到血肿体积增大33％以上在ICH后血肿体积增大的患者中，2／3的病例这种血肿增大在1h内最明显。血肿体积估算：0.5*长轴*短轴cm*层数（不规则形状估算不准确）脑内血肿再扩大血肿扩大的原因：患者因素——凝血功能障碍血压持续升高烦躁不安、过度用力医者因素——过度应用脱水药，致颅内压过度降低血压管理不良对烦躁不安者，未强力镇定防治血肿再扩大是避免病情恶化的关键脑出血的评估GCS评分结果判读15分正常12-14分轻度意识障碍9-11分中度意识障碍3-8分重度意识障碍（昏迷）3分以下深昏迷Glasgow评分脑出血诊断急性起病排除非血管性脑部病因常伴头痛/呕吐，血压升高及不同程度的意识障碍脑出血的诊断依据CT/MRI提示出血灶局灶性神经功能缺损症状脑出血诊断流程分型与分类严重程度是否脑出血？是否脑卒中？脑出血诊断四部曲病因分类•原发性脑出血HBP脑淀粉样变性不明原因•继发性脑出血动脉瘤血管畸形凝血功能障碍溶栓后/梗死后出血抗凝或抗血小板治疗后肿瘤烟雾病部位分型•基底节区出血（壳核/尾状核）•丘脑出血•脑叶出血（额顶颞枕）•脑干出血（桥脑/中脑/延髓）•垂体出血•小脑出血•脑室出血脑出血分型与分类分型与分类目录急诊诊断与评估1ICH的内科治疗2院内管理和继发性脑损伤的预防3手术及外科治疗4预后评估和二级预防15识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要口服抗凝药物（OACs）12先天性凝血因子缺乏3获得性凝血因子缺乏4血小板数量异常5血小板质量异常2.1止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成凝血功能障碍的常见原因：重组凝血因子VIIa新鲜冰冻血浆（FFP）凝血酶原复合物（PCCs）维生素KOACs相关的ICH最快的速度纠正INR2.1.1口服抗凝药相关性脑出血5-10mgiv2h起效，24h最大效果解冻，配血，过敏，感染HIV风险，需大剂量，24小时内难使INR降至1.4以下数分钟是INR恢复正常无需配血，不影响血容量（20-40ml），但与FFP相比临床转归无显著差异数分钟是INR恢复正常但不能补充维k依耐性凝血因子，故不推荐常规应用间断气压动力治疗联合弹力袜应用加压弹力袜气压动力治疗时加用抗凝药物皮下注射小剂量肝素2.1.2预防深静脉血栓形成无症状性深静脉血栓形成？出血风险？2.1止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成12INR升高的OACs相关ICH患者，应停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K（ⅠC）；3合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板（ⅠC）卧床患者应注意预防深静脉血栓形成，可行气压动力治疗联合弹力袜应用（ⅠB），鼓励患者尽早活动，腿抬高，避免病侧输液。推荐意见其他推荐1.服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者，可给予患者个体化考虑采用FEIBA（FVIII抑制物旁路活性）、其他PCCs或rFVIIa。（IIb，C；新增）；2.使用肝素的急性ICH患者可考虑采用鱼精蛋白（IIb，C；新增）；3.对于症状性DVT或PE（肺栓塞）的ICH患者，或可考虑全身性给予抗凝药物或IVC（下腔静脉）滤器放置（IIa，C）。ICH患者血压升高原因：应激疼痛ICP升高发病前血压升高高收缩压与早期血肿增大/神经功能缺损恶化/死亡相关早期强化降压治疗是安全可行的，存活的患者功能恢复略微更好，有减少死亡和重度残疾的趋势强化降压：1小时内SBP低于140mmHg维持24小时以上2.2血压管理NEnglJMed.2013,20;368(25):2355-2365.(INTERACTII研究)12SBP220mmHg的ICH患者，在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下，进行积极降压治疗是合理的（IIb，C；新增）3SBP为150-220mmHg者，在没有急性降压禁忌证的情况下，快速降压至140mmHg是安全的（I，A），并可改善患者的功能预后（IIa，B；更新）推荐意见2.2血压管理3降压治疗期间应严密监测观察血压变化，每隔5-15min进行一次血压监测（I，C）目录急诊诊断与评估1ICH的内科治疗2院内管理和继发性脑损伤的预防3手术及外科治疗4预后评估和二级预防15住院病人管理抽搐和抗癫痫药物的应用体温管理血糖管理监护和护理1234监护和护理监护氧饱和度监测心电图监测神经系统评估（神志瞳孔）袖带血压监测有创动脉血压监测入院时高血糖均提示更高的死亡率和更差的临床预后研究表明通过应用胰岛素严密控制术后患者血糖（80-110mg/dl）可改善临床预后最近的很多研究表明严密控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加，并可能增加死亡风险血糖管理目前ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确。低血糖应该尽量避免。脑损伤的动物模型研究表明发热预示较差的临床预后。基底节和脑叶出血后发热发生率较高，尤其在合并IVH的患者在入院72小时仍存活的患者中，发热持续时间与预后相关，且是预后独立预测因素但是，没有证据表明治疗发热与预后的关系。因此，ICH患者的治疗性降温依然需要进一步证据。体温管理这些数据提供了积极控制ICH患者体温并保持体温正常的重要依据抽搐的患者应该应用抗癫痫药物（ⅠA）精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（Ⅰ，C）不建议预防性应用抗癫痫药物（ⅢB）。抽搐和抗癫痫药物应用不建议预防性应用抗癫痫药物（ⅢB）。12应监测血糖，避免血糖过高或过低（Ⅰ，C；更新）。3ICH患者的初始监测和管理应该在重症监护病房或卒中单元进行，并配备具有神经重症专业知识的医护人员（Ⅰ，B；更新）。推荐意见4.院内管理3出现抽搐的患者应使用抗癫痫药物（Ⅰ，A）；精神状态改变且EEG显示痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（Ⅰ，C；）45在ICH之后采用心电图或心肌酶检查来筛查心肌缺血或梗死是合理的（IIa，C；新增）。3所有患者均需行吞咽困难的筛查，以减少肺炎风险（I，B；新增）推荐意见4.院内管理目录急诊诊断与评估1ICH的内科治疗2院内管理和继发性脑损伤的预防3手术及外科治疗4预后评估和二级预防15血肿及血肿周围水肿的占位效应距血肿较远的部位ICP可能正常脑室内出血导致脑积水血肿内及周围ICP可能增高ICP增高ICH患者ICP梯度4.1颅内压（ICP）监测原因原因风险风险•感染•出血引流脑脊液以降低脑积水患者ICP的侧脑室内导管（VC）.床旁置入脑实质内的基于光纤技术的监测设备ICP监测4.1颅内压（ICP）监测颅内压增高的处理躁动和谵妄者，或气管插管患者丙泊酚/力月西，吗啡体位镇静止痛脱水手术严重脑积水（脑室扩大）药物治疗无效脑室引流术血肿清除术去骨瓣减压首选甘露醇/高张盐水；可用速尿/白蛋白/甘油果糖；用量疗程个体化抬高床头30°增加静脉回流，降低颅内压12GCS评分低于8、小脑幕疝、严重脑室内出血/脑积水者应ICP监测并给予相应处理，保持脑灌注压在50-70mmHg（Ⅱb，C）3对脑积水患者进行脑室引流是合理的，尤其是伴意识水平下降的患者（Ⅱa，B；更新）推荐意见4.1颅内压的监测3ICP升高的ICH患者不应该给予类固醇激素治疗（III，B；新增）ICH患者是否手术及手术时机血肿增大对周围脑组织造成的机械压迫血肿吸收继发的对周围脑组织的毒性作用ICH导致脑损伤手术治疗颅内活动性出血的患者手术风险较高手术清除血肿需要切开血肿浅层的脑组织，从而造成新的出血。解除血肿的占位效应和周围脑组织的中毒反应4.2ICH的外科治疗中青年ICH患者血肿较大脑疝风险较高不适宜保守治疗者手术指征ICH患者是否手术及手术时机4.2ICH的外科治疗12对于大多数幕上ICH患者而言，手术的有效性尚不明确（Ⅱb，A；更新）3小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿（Ⅰ，B）；不推荐以脑室引流作为初始治疗（Ⅲ，C）推荐意见4.2ICH的外科治疗推荐意见4.2ICH的外科治疗1243早期血肿清除与当患者恶化时早期进行血肿清除术相比并没有明确的优势（IIb，A；新增）进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除术，以挽救生命（IIb，C；新增）昏迷、显著中线移位的大面积血肿、ICP升高且药物治疗无效者可手术降低死亡率（IIb，C；新增）使用立体定向设备进行微创血肿清除术，或与溶栓药物联用的疗效尚不明确（Ⅱb，B；更新）目录急诊诊断与评估1ICH的内科治疗2院内管理和继发性脑损伤的预防3手术及外科治疗4预后评估和二级预防155ICH复发的预防复发危险因素：出血部位位于脑叶高龄口服抗凝药物者，载脂蛋白Eε2或ε4等位基因携带者MRI的T2加权梯度回波显示的多发微出血灶所有ICH患者均应控制血压（Ⅰ，A，更新）。长期血压控制目标为130/80mmHg是合理的（IIaB，新增）生活方式的改变：避免酗酒避免吸烟和药物滥用治疗阻塞性睡眠呼吸暂停非瓣膜性房颤患者：脑叶ICH患者避免长期服用抗凝药物（增加自发性脑叶ICH患者复发风险）5ICH复发的预防5ICH复发的预防非脑叶性ICH患者可以应用抗凝药物所有ICH患者都可应用抗血小板药物，尤其是有应用这些药物的明显指征时抗凝药物相关性ICH患者重新开始口服抗凝药物的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中，至少在4周内避免口服抗凝药物（IIbB，新增）。如果有使用指征，ICH发生后数天可开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳使用时间尚不清楚（IIaB；新增）小结急诊诊断与评估：院前急救急诊室ICH的内科治疗：止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成血压管理院内管理和继发性脑损伤的预防监护和护理血糖管理体温管理抽搐和癫痫处理手术及外科治疗ICP的监测与颅高压的处理外科手术治疗预后评估和二级预防中山三院