药物渗出的危险因素及处理

药物渗出的危险因素及处理乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）重症医学科胡金辉静脉输液是防病、治病和抢救生命的重要给药途径，但输液外渗在临床上很难避免,这与药物的刺激性、病人血管的通透性有关，但更主要的是与我们的穿刺技术和巡视病房是否及时等一些主观原因有关。因此，及时观察和处理渗漏问题，是保障病人治疗的一个重要问题。治疗液体外渗的目的是加速消肿的过程，减轻局部组织损伤，提高静脉利用率。一、药物渗出的定义药物渗出是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性（非腐蚀性）的或刺激性（非刺激性）的药物（或溶液）进入了周围组织，而不是进入正常的血管通路。常见引起静脉输液渗漏的药物1）抗生素类A.青霉素类：青霉素钠、阿莫西林克拉维酸钾、氨苄青霉素、等。B.头孢菌素类：头孢唑啉钠、头孢哌酮舒巴坦、头孢呋新钠、头孢噻肟钠、头孢米诺钠等。C.大环内酯类：红霉素、等。D.氨基糖苷类：卡那霉素、丁胺卡那、妥布霉素等。E.其他：氧氟沙星、克林霉素、磷霉素、白霉素等。2)高渗溶液：甘露醇、山梨醇等。3)含阳离子溶液：氯化钾、氯化钙、葡萄糖酸钙等。4)升压药：去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺等。5)扩血管药：葛根素、丹参、血栓通等。6)抗癌药物类（略）。二、药物渗出的临床表现1、轻度炎性改变2、重度炎性改变1、轻度炎性改变：局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部肿痛。2、重度炎性改变：局部皮肤苍白继而出现水疱；严重者出现紫黑色，如不及时处理出现皮下组织坏死、形成溃疡。甚至累及深层组织，如真皮下层和肌层，甚至韧带。三、如何判断是否外渗首先观察注射部位有无肿胀，对肥胖患者用手适中按压注射部位，如外渗时有凹陷或有张力无弹性；对暴露的血管可观察血管的硬度走向有无条索状的红线。询问病人有无胀痛感，小婴儿观察有无烦躁、哭闹。挤压针管有无回血时，最好针头保持水平位，切记不应针尖翘起挤压针管。四、药物出现外渗的原因（危险因素）1．药物因素2．物理因素（1）微粒危害（2）环境温度和药物（3）静脉推注药物的量、速度及输液时间3．机械因素4．血管因素★5.护士的技术和责任心1．药物因素主要与药物的酸碱度、渗透压、药物的浓度、药物本身的毒性作用及变态反应有关。最新动物实验病理检查显示，静脉推注20%甘露醇4~8次后，血管壁增厚，内皮细胞坏死，血管内淤血，周围组织炎性改变及水肿等，而生理盐水无此改变（碳酸氢钠，葡萄糖酸钙亦可发生）。2．物理因素与环境温度、液体温度、输液量、速度、时间、压力及输液针头的选择有关。2．物理因素（1）微粒危害：在静脉注射中存在许多不溶性的非代谢性颗粒杂质，这些物质不能被机体代谢。（2）环境温度和药物温度：四肢末梢循环不良、室温降低时，全身末梢血管收缩，管腔变窄，流速变慢，大量微粒沉积在血管内膜，引起血栓，引起局部血管堵塞，血管痉挛，供血不足。有人曾对20%甘露醇在不同温度下对静脉血管的损伤进行了研究，在室温19~21度条件下，20%甘露醇对血管的损害比在室温37度更严重，原因在于甘露醇加温后，溶液中小于25Lm的微粒数量明显低于常温状态。说明药物的损害作用与温度密切相关。2．物理因素（3）静脉推注药物的量、速度及输液时间：临床操作时发现，长期大量输注液体或静脉推注速度快，可使局部皮肤发红，减少液体量和速度后，发红的皮肤颜色逐渐变浅，停止注射后，皮肤颜色恢复正常。3．机械因素穿刺技术不熟练，体位不当，输液速度过快，时间过长，针头选择不当及各种穿刺的损伤是导致血管外漏的直接原因。如针尖刺破血管或针尖斜面未完全进入血管腔，针尖固定不牢，病人不合作而刺破血管，针尖滑脱血管。4．血管因素与输液局部血管的舒缩状态、静脉管壁是否发生痉挛，通透性是否增加有关。★5、护士的技术和责任心由于个别护士工作责任心及观察输液外渗的经验不足，不能正确地评估是否有药物渗漏存在，不重视临床常用药物渗漏所造成的后果，对发生渗漏的处理不当。静脉渗漏分级0级:没有症状1级:皮肤发白，水肿范围小于2.5cm，皮温降低，有或无疼痛。2级:皮肤发白，水肿范围2.5cm-15cm，皮温降低，有或无疼痛。3级:皮肤发白，呈透明状，水肿范围大于15cm，皮温降低，轻度致中度疼痛可能有麻木感。4级:皮肤发白，呈透明状，皮肤紧绷并褪色，有液体渗出；压迫水肿部位后组织呈凹陷状，皮肤变色、有瘀伤、肿胀、水肿范围15cm，循环障碍，中度到重度疼痛。任何剂量的血制品、刺激性或腐蚀性液体的渗漏都属该级。五、出现药物外渗的处理方法静脉输注药物渗漏一旦发生，应立即更换输液部位，并根据药物的不同性质、血管损伤的程度，有针对性地积极采取不同的治疗、护理方法和综合措施。消除组织水肿和药物对细胞组织的毒性作用。处理原则1）促进液体重吸收2）使用拮抗剂药物效应3）灭活外渗药物的毒性五、出现药物外渗的处理方法常规处理方法：1、热敷：主要用于血管收缩剂渗漏造成的缺血性改变。如：肾上腺、氯化钙、氯化钾等外渗治疗。2、冷敷：主要用于充血性水肿为主的急性渗漏性损伤，使局部血管收缩，减轻局部水肿和药物的扩散。如：20%甘露醇、4%碳酸氢钠等渗漏早期。3、封闭疗法：任何药物渗漏引起局部皮肤水泡、变紫黑色或坏死，都可进行药物封闭。封闭药物常见有酚妥拉明。方法：用4号半-5号注射针头在肿胀正中处作放射状封闭，使药物均匀的向四周扩散，隔日封闭一次，一般封闭3-5次即可痊愈4、中西药制剂：（1）湿润烫伤滋润膏外涂（2）喜疗妥软膏外涂肿胀部位。（3）出现静脉炎时可用红霉素软膏外涂或用庆大霉素局部湿敷。（4）六和丹外敷。具体方法1.对血管刺激性较小的药物如抗生素类：（1）肿块5cm×5cm时，可采用热敷方法（拔针4h后可行）。（2）肿块5cm×5cm时，应及时给予硫酸镁或呋喃西林湿敷。2.对血管刺激性较大的药物（局部产生无菌炎症反应）如：红霉素或沙星类药物，应给予冷敷（收缩血管，减少吸收，灭活药物毒性)或硫酸镁湿敷（预防小血管内膜炎），也可采用0.5%的654-2溶液湿敷（可对抗微血管痉挛，提高细胞免疫及补体含量，促进网状内皮系统的吞噬功能，而达到增强自身抵抗力，控制炎症的目的）。3.阳离子溶液与高渗溶液（1）钙剂：首选硫酸镁湿敷（因其对抗作用强），其次，也可采用0.5%654-2湿敷。（2）甘露醇发生渗漏时，初期可用热敷，也可用硫酸镁湿敷，还可采用75%的酒精湿敷。(3)碳酸氢钠外渗:局部用利多卡因+vitC封闭，再用硫酸镁湿敷.注意点：渗漏超过24h以后，不可热敷，因此时局部皮肤苍白，之后逐渐转暗红色，可产生局部出血，如此时热敷，可造成局部皮肤温度升高、代谢增强、细胞耗氧量增加，可加速组织坏死。3.扩血管药物外渗：上述方法均可采用。4.升压药：去甲肾上腺素、阿拉明等，渗漏轻微时热敷、严重时按医嘱处理，可局部封闭，654-2湿敷等（也可用酚妥拉明封闭，氢化可的松湿敷）。5.化疗药物外渗：只要可疑渗漏，立即停止输注，然后先将针内药回吸出来，回的血液药物以3－5ml为宜。再注入5～10ml生理盐水，稀释局部药物浓度，同时冰敷（收缩血管、减少吸收、缓解疼痛、抑制局部炎性反应）。同时也可按医嘱予以：（1）可选择性的注入25mg氢化考的松，然后拔掉针头。（2）保留针头,用2％普鲁卡因2ml加地塞米松1ml做局部封闭。（3）可用95％酒精，呋喃西林湿敷或冰敷。（4）抬高患肢。（5）避免局部按压，密切观察。（6）如出现组织破坏或溃疡时，应考虑手术切除。抗癌药物应行二步注射法：盐水引路-药物输注-盐水冲注而对于已经坏死的组织、细胞则没有作用.利多卡因则具有止痛消肿的作用.我们认为：①封闭应在渗漏后1h内，越早越好；②应尽最大范围的全封闭；③封闭的方法必须正确,才能将痛苦减少到最低从而使其尽早恢复。出现坏死，可选用超短波治疗，严重的植皮。发生任何不良反应，都应采取积极的补救措施，减少进一步的损伤。五、药物渗漏的预防静脉输液是治疗疾病的主要途径之一，静脉输液外渗也是临床上常见的护理问题。当药物外渗时轻者导致局部组织疼痛、红、肿胀，重者导致组织溃疡、坏死，甚至造成残疾，引发医疗护理纠纷。因此要以预防为主，外渗时也要处理妥当，避免给病人增加更多的痛苦。五、药物渗漏的预防1.正确选择合适的穿刺静脉2.减少对血管壁的机械刺激和损伤3．使用静脉留置针4．熟悉注射药物性质，选择合适的给药方式5．加强工作责任心1、正确选择合适的穿刺静脉首先，应避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病的部位进针。其次，评估静脉血管的弹性、粗细及位置，根据血管选择合适的头皮针。有计划地使用静脉，由远心端向近心端选择穿刺。在输注高渗性、刺激性强的药物时,要尽量选择比较粗大的静脉进行穿刺，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。在推注药物时要严格控制速度，并严密观察注射部位有无异常改变、如出现发红等异常，应减慢推注速度或立即停止输注，更换部位，必要时做适当处理。2、减少对血管壁的机械刺激和损伤提高一次性穿刺成功率：加强基本功的训练，提高静脉穿刺的成功率，力求一针见血，穿刺时避开关节，穿刺成功后要妥善固定好针头，采用保护性约束，有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法，同一静脉尽量避免多次反复穿刺。在注射强刺激性药物时，可用扩血管药物，如2%山莨菪碱溶液涂擦局部，使血管扩张，以增加局部血流，容易穿刺成功。对于较强刺激性药物，应稀释溶液并中和其酸性作用，可减少渗漏的发生。3、使用静脉留置针做好患者的宣教：向病人及家属交待使用留置针的好处：留置针对血管刺激性小，易固定，可有效减少静脉穿刺的次数，同时减少了对病人浅表静脉的破坏，进而减少局部的渗漏和静脉炎的发生。在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，尽量使用留置针，使用留置针时选择直的血管，因留置针导管柔软，不宜损伤血管，轻微活动不会发生外渗，而且留置针一般可保留3～5天，避免反复穿刺，保护了血管。4、熟悉注射药物性质选择合适的给药方式掌握药物的性能、特点及使用注意事项：注意输入药物的浓度及速度，例如持续输入多巴胺、间羟胺时，应用留置针建立两条静脉通道，每隔2～3h交替使用，以免造成局部组织坏死，刺激性强的药物输液前必须以生理盐水建立静脉通路，确定穿刺成功后，再输注刺激性强的药物。在使用刺激性强的药物过程中，密切观察必须确保针头在血管内。适当调节室温及穿刺部位的保暖，提高注射液的温度，减慢推注速度等措施，以减少药液对血管壁的刺激。如在低温情况下，20%甘露醇有很多结晶物质。当温度达到35度时，微粒减少到最低水平，所以在输入前一定要加热至药物完全溶解澄清，无结晶，并保持室内温度。5．加强工作责任心1、提高病人的预防意识：输液前告诉病人药物外渗后导致的后果，输上液体后交待注意事项，勿动静脉肢体，嘱病人有疼痛感、烧灼感等不良反应时及时报告。2、加强责任心、多巡视：特别是危重患者，尤其对意识障碍、感觉丧失、循环不良的病人更需要经常观察，不能只看有无回血来判断，巡视时一旦发现药物外渗，立即更换注射部位并积极采取治疗措施。输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时，要密切观察注射部位，要进行床头交接班。总之引起静脉输液渗漏的原因是多方面的，护理工作者应增加安全意识，提高认识水平，加强巡视、观察，尽量减少药物渗漏的发生，但当药物渗漏发生已不可避免时，为了减少患儿不必要的痛苦，应该采取及时、正确的综合措施，使药物渗漏造成的皮肤损伤减低到最低程度，并可保证临床抢救和治疗工作的顺利进行。