移植术后新发糖尿病

移植术后新发糖尿病（NODM）武警总医院移植研究所陈虹糖尿病的定义糖尿病（diabetesmellitus,简称DM）由于遗传和环境因素相互作用而引起的一组代谢异常综合症。因胰岛素分泌、胰岛素作用或两者同时存在缺陷引起的糖、脂肪、蛋白质、水和电解质等代谢紊乱，其特征为慢性（长期）高血糖，临床上出现多尿、多饮、多食、疲乏消瘦等症候群。最严重的急性并发症是糖尿病性酮症酸中毒或糖尿病性非酮症性高渗性昏迷。糖尿病的类型1型糖尿病胰岛素绝对不足所致2型糖尿病胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足所致继发性糖尿病移植后糖尿病属于此型糖尿病的危害长期高血糖可对心脏、眼睛、肾脏、神经、血管、皮肤等多器官组织造成损害，导致很高的伤残率和死亡率。目前我国是世界糖尿病第三大国，也是仅次于心血管疾病和癌症的第三位死亡原因。糖尿病是在世界范围内最值得人们关注的常见病和多发病，也是在医学领域的前沿热门课题中占据绝对主导地位的疾病之一。移植后糖尿病的定义指患者在接受器官移植后新发生的糖尿病。多数移植后新发糖尿病患者的症状呈逐步发展，与2型糖尿病相似，但也可能出现严重的高血糖症，酮症酸中毒，这又很像1型糖尿病。移植后糖尿病的诊断糖尿病症状＋任意时间血糖≥11.1mmol/l，或空腹血糖≥7.0mmol/l，或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/l移植后糖尿病移植后糖尿病移植后糖尿病空腹血糖（mmol/L）口服葡萄糖耐量试验（mmol/L）7.0011.1移植后糖尿病的诊断移植后糖尿病的近期危害性术后感染脓毒血症移植物排斥反应移植物失功移植后糖尿病的远期并发症微血管病变：视网膜损害周围神经损害肾小球损害大血管病变：心血管疾病（CVD)中风周围血管疾病移植后新发糖尿病的发生率05101520250369121518212427303336移植后时间（月）9.1%16.0%24.0%美国移植后糖尿病在第1年和第3年的累计发生率分别为16%和24%肝移植后NODM增加急性排斥和并发症发生率研究比较了46例发生NODM的肝移植患者和92例未发生NODM、术前也没有DM的肝移植患者的急性排斥和并发症发生率，两组的人口统计学资料相似。50304824412528522905101520253035404550急性排斥率心血管事件主要感染事件次要感染事件神经病学事件发生率%***#*p=0.03**p=0.005#p=0.001移植后糖尿病移植后未发生糖尿病肝移植后NODM降低患者生存率56143740102030405060HCV(+)HCV(-)移植后糖尿病移植后未发生糖尿病%*P=0.01N＝176患者累积死亡率肝移植后发生DM是患者死亡的独立危险因素，死亡的危险比为3.67肝移植后NODM流行病学临床研究中使用的诊断标准缺乏规范化，很难准确计算NODM的发生率，各研究中的NODM发生率差别很大。接受CNI治疗的肝移植患者临床研究的全面综述指出：NODM的发生率为0%-40%，平均发生率大约为15%NODM的危险因素HCV感染损伤胰岛β细胞与胰岛素抵抗独立相关免疫抑制治疗方案最主要的可变因素移植后NODM患者因素体重↑酒精性肝硬化DM家族史男性非洲裔美国人NODM危险因素—年龄34.25.20510152025303540年龄≤45岁年龄＞45岁移植后糖尿病的发生率在老年患者中更高NODM危险因素—肥胖5.121.10510152025体重≤75kg体重＞75kg肥胖可增加4倍以上的移植后糖尿病的发病风险NODM危险因素—丙型肝炎病毒64172813010203040506070移植前糖尿病移植后新发糖尿病HCV+eHCV-e如何发现移植后糖尿病及时而准确地发现糖尿病，进行适当治疗，则完全可以避免它带来的诸多负面影响，提高生活质量，延长生命。发现移植术后糖尿病唯一途径是：定期检测空腹血糖和餐后2小时血糖，移植术后第1个月：1次／周移植术后第1年内：1次／1～2月移植术后1年以上：1次／3～6月如何应对移植术后新发糖尿病饮食调整适量运动药物治疗饮食调整食物多样，谷类为主多吃蔬菜、水果和薯类多吃奶类、豆类和其制品经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉；少吃肥肉和荤油适量和体力活动要平衡，保持适宜体重吃清淡少盐的膳食饮酒应适量吃清洁卫生、不变质的食物饮食调整主食固定，按体例需要选择每日主食量休息病人200～250克轻体力劳动者250～300克中等体力劳动者300～400克中体力劳动者400克以上适量运动运动习惯：循序渐进、持之以恒运动方式：散步、慢跑、游泳、骑车、打太极拳等有氧运动，避免举重、快跑等无氧运动运动时间：20～40分钟／次运动强度：以心率为判断标准目标心率=[(220-年龄)-休息心率]＊65％～85％+休息心率药物治疗经单纯饮食和运动为能降血糖控制在理想水平者，可在医生指导下，采用口服降糖药或注射胰岛素治疗。口服药包括：双胍类（二甲双胍）磺脲类（格列美脲）格列酮类（罗格列酮）格列奈类（瑞格列奈）胰岛素治疗常规治疗高血压和高血脂免疫抑制剂的调整免疫抑制剂的调节评价患者的NODM危险因素以及心血管疾病危险因素对于存在NODM危险的患者：选取恰当免疫抑制方案的关键是：有效抑制免疫反应，同时降低NODM发生危险移植后早期降低类固醇剂量甚至停用；如果有可能，避免类固醇冲击治疗，有利于控制NODM的发生对于发生NODM的患者：单纯降低他克莫司剂量换用环孢素是恰当的选择或者换用非CNI免疫抑制方案免疫抑制剂的调节对于肝移植后他克莫司引起的NODM：早期换用环孢素的有效性使患者的糖代谢得到改善甚至恢复正常避免糖尿病并发症的发生换用环孢素的安全性没有增加排斥危险具有良好的远期预后