最新糖尿病管理

最新糖尿病管理目录•糖尿病的流行趋势及危害•糖尿病的诊断和分型•糖尿病的三级预防策略•血糖异常的临床管理•糖尿病并发症及其危险因素的管理•糖尿病特殊情况的处理目录•糖尿病的流行趋势及危害•糖尿病的诊断和分型•糖尿病的三级预防策略•血糖异常的临床管理•糖尿病并发症及其危险因素的管理•糖尿病特殊情况的处理中国糖尿病现状•1、发病率增高•在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%•糖尿病前期的比例更高达15.5%•每四个成年人中就有一个高血糖状态者•2、诊断率低•我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育•3、达标率低•据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c达标（6.5%）•4、经济负担重•WHO估计2005~2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元中国最新流行病学调查显示：2型糖尿病在成年人群中高度流行YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47亿总结我国糖尿病流行情况，其有以下特点：•1、T2DM为主（90%），T1DM约占5％；其它类型糖尿病仅占0.7％；GDM患病率接近5%(城市)。•2、经济发达程度与糖尿病患病率有关•3、未诊断的糖尿病比例高于发达国家•4、男性、低教育水平是糖尿病的易患因素•5、表型特点：我国T2DM患者的平均BMI约在25kg/m2左右，餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50%。•6、国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。糖尿病慢性并发症患病率高致残率高死亡率高医药费高心血管疾病中风下肢血管病变神经病变肾脏病变眼睛病变微血管病变大血管病变糖尿病足糖尿病大血管并发症的流行情况34.212.617.15.201020304050高血压脑血管病心血管病下肢血管病发病率（%）糖尿病伴发冠心病中国冠心病患者的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%，较西方人高中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者糖尿病伴发下肢血管病变糖尿病患者发生下肢血管病变的危险性较非糖尿病患者增加2倍根据ABI检查在50岁以上糖尿病患者，其下肢动脉病变的患病率高达19.47%~23.80%糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍大约85％的截肢是由于足溃疡引发的，15％左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡糖尿病伴发视网膜病变糖尿病视网膜病变是成年人失明的主要原因在2型糖尿病成年患者中，大约有20%-40%出现视网膜病变，8%有严重视力丧失2001年中国大城市住院2型糖尿病并发眼病者占35.7%2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升糖尿病伴发肾病糖尿病肾病是造成慢性肾功能衰竭的常见原因在亚太地区的患病率较高2001年国内住院2型糖尿病患者并发肾病的患病率为34.7%糖尿病伴发神经病变糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变，其发生率与病程相关60%-90%的病人有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状2001年住院2型糖尿病患者61.8%的并发神经病变在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高目录•糖尿病的流行趋势及危害•糖尿病的诊断和分型•糖尿病的三级预防策略•血糖异常的临床管理•糖尿病并发症及其危险因素的管理•糖尿病特殊情况的处理WHO（1999年）糖尿病诊断标准——糖代谢分类糖代谢分类WHO1999（mmol/L）FBG2hPBG正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.0≥7.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）WHO（1999年）糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)*糖尿病1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或2）空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或3）葡萄糖负荷后2小时血糖2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断≥11.1(200)≥7.0(126)≥11.1(200)注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT*只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L(220mg/dl)；IGT：2小时≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且12.2mmol/L(220mg/dl)。糖尿病的分型——1型糖尿病a)免疫介导——自身免疫性1型–临床表现变化大–轻度非特异性症状、典型三多一少症状或昏迷–自身抗体阳性b)特发性–起病急–胰岛B细胞功能明显减退甚至衰竭–临床上表现为糖尿病酮症甚至酸中毒–但病程中B细胞功能可能好转以至于一段时期无需继续胰岛素治疗–胰岛B细胞抗体检查阴性糖尿病的分型——2型糖尿病•可发生在任何年龄，多见于成人，常40岁以后起病•发病缓慢，症状相对较轻，半数以上无任何症状•常于因慢性并发症、伴发病或仅于健康检查时发现•很少出现DKA，在感染等应激情况下也可发生DKA•病程早期可不用胰岛素治疗•常有家族史•常与代谢综合征同时或先后发生糖尿病的分型——特殊类型糖尿病•胰岛B细胞功能遗传性缺陷•胰岛素作用遗传性缺陷•胰腺外分泌疾病•内分泌病•药物和化学品所致糖尿病•感染所致•不常见的免疫介导糖尿病•其他与糖尿病相关的遗传综合征糖尿病的分型——妊娠期糖尿病•妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常•不包括妊娠前已知的糖尿病患者，即糖尿病合并妊娠•分娩后血糖可恢复正常，若干年后发生T2DM的危险性增高•产后6周复查，确定分型目录•糖尿病的流行趋势及危害•糖尿病的诊断和分型•糖尿病的三级预防策略•血糖异常的临床管理•糖尿病并发症及其危险因素的管理•糖尿病特殊情况的处理概念•一级预防•预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的发生。•二级预防•在已诊断的2型糖尿病患者中预防2型糖尿病并发症的发生和发展。•三级预防•减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量。2型糖尿病一级预防的策略（一）2型糖尿病的危险因素和干预策略1、2型糖尿病的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重度。2、限于资源的限制，预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略。（二）糖尿病高危人群的筛查预防2型糖尿病的初级方案应包括：1）针对社会中高危人群（如IGR或肥胖患者）的方案；2）一般人群的方案。并重点筛查高危人群。2型糖尿病的危险因素不可改变因素可改变因素年龄IGT或合并IFG（极高危）家族史或遗传倾向代谢综合征或合并IFG（高危人群）种族超重肥胖与体力活动减少妊娠期糖尿病（GDM）史饮食因素与抑郁多囊卵巢综合征（PCOS）致糖尿病药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病环境高危人群⑴有糖调节受损史；⑵年龄≥40岁；⑶超重、肥胖（BMI≥24），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；⑷2型糖尿病者的一级亲属；⑸高危种族；⑹有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史，妊娠糖尿病史；⑺高血压（血压≥140/90mmHg），或正在接受降压治疗；⑻血脂异常（HDL-C≤35mg/dL（0.91mmol/L）及TG≥200mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗；⑼心脑血管疾病患者，静坐生活方式；⑽有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者；⑾BMI≥30kg/m2的PCOS患者；⑿严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。（三）强化生活方式干预预防2型糖尿病具体目标是：1）使肥胖者BMI达到或接近24，或体重至少减少5%-10%；2）至少减少每日总热量400-500kcal；3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；4）体力活动增加到250-300分钟/周。（四）药物干预预防2型糖尿病有证据表明二甲双胍、-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZD）和减肥药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性。目录•糖尿病的流行趋势及危害•糖尿病的诊断和分型•糖尿病的三级预防策略•血糖异常的临床管理•糖尿病并发症及其危险因素的管理•糖尿病特殊情况的处理基本原则•终身的密切医疗关注•近期目标：–控制血糖–防止急性并发症•远期目标：–预防慢性并发症–提高生活质量和延长寿命•个体化指导糖尿病教育的内容■疾病的自然进程■糖尿病的临床表现■糖尿病的危害，包括急慢性并发症的防治，特别是足部护理■个体化的治疗目标■个体化的生活方式干预措施和饮食计划■规律运动和运动处方自我血糖监测•指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法•自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。–血糖控制差或病情危重者应每天监测4-7次；当病情稳定或已达标时可监测1-2天/周。–胰岛素治疗者初始阶段至少监测血糖5次/日，达标后2-4次/日；使用口服药和生活方式干预者达标后监测血糖2-4次/周。医学营养治疗的目标•达到并维持理想的血糖水平•减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压•提供均衡营养的膳食•减轻胰岛β细胞负荷•维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重体力活动•运动治疗应在医生指导下进行。•血糖14-16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。•运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。如果患者觉得达到所推荐的运动时间太困难，应该鼓励他们尽一切可能进行适当的体力活动。•中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。•较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。•每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善[30]。•运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应。•养成健康的生活习惯•及时病人调整食物及药物，以免发生低血糖。戒烟吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的2型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这是生活方式干预的重要内容之一。口服降糖药物•磺脲类药物–可导致低血糖–体重增加•格列奈类药物•二甲双胍–单独使用不导致低血糖，联合使用时注意低血糖–主要副作用：胃肠道反应–严重副作用：诱发乳酸酸中毒–注意适应症•噻唑烷二酮类药物–单独使用不导致低血糖，联合使用时注意低血糖–增加骨折和心衰风险–注意适应症•α-糖苷酶抑制剂–适用于以碳水化合物为主要食物成分及餐后高血糖者–不增加体重–可联合使用新的降糖药物在中国的上市•GLP-1受体激动剂•DPP-Ⅳ抑制剂•长效胰岛素类似物胰岛素治疗胰岛素的起始治疗–T1DM发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生替代治疗–T2DM一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，可考虑启动胰岛素治疗。–新发且与T1DM鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。–病程中出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗–根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。手术治疗•对肥胖2型糖尿病手术治疗具有良好的疗效，甚至超过了各种药物•目前我国也已经开展这方面的治疗，增加这一章节的主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题，权衡利弊，掌握好适应症，避免手术扩大化手术治疗的适应症BMI≥35kg/m2，伴2型糖尿病；BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上A1c≥7%；年龄在18-60岁之间；2型糖尿病病程≤5年；胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不