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直肠癌围手术期护理——普外三区教学护理查房印彤教学目标了解直肠癌概念病因熟悉临床表现掌握术前术后护理直肠癌•直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。病因饮食习惯1结肠慢性炎性疾病2家族性结直肠息肉病3结直肠腺瘤4晚期血吸虫病5病理一、部位结直肠癌可发生在结肠、直肠的任何部位。国内综合统计资料表明，发生在直肠和乙状结肠的癌肿占大肠癌的60%-70%，盲肠占4%-10%，横结肠占2%-4%，肝曲及脾曲较少见。绝大多数癌肿为单个，少数病例可同时或先后有一个以上的癌肿病理肿瘤沿肠壁环状浸润，易致肠腔狭窄，引起肠梗阻，转移较早肿瘤向肠壁深层生长，并向四周浸润，早期可有溃疡，表面糜烂，易出血，感染或穿透肠壁，转移较早，恶性程度高肿瘤向肠腔内生长，呈菜花状，表面易溃烂，伴出血、感染和坏死，生长较慢，转移较迟，恶性程度较低肿块型（菜花型）溃疡型浸润型二、大体分型•查体：T36.5℃，R20次/分，P70次/分，BP158/88mmHg。神清，颈软，全身各浅表未及肿大淋巴结，皮肤及巩膜无黄染，未见出血点，未见肝掌。双肺呼吸音清，未及干湿性罗音。心律齐，未见出血点。腹平坦，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲征阴性；肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门指诊（截石位）：直肠后壁3-6点钟方向，距肛门口约4cm处，可扪及一菜花样肿物，约3cmX4cm大小，质韧，固定，活动可，无压痛，退出指套有染血。临床表现鉴别8.110:00病程记录晨，黄主任医师查房，追问病史有无补充，患者无畏寒、发热，无腹胀、腹痛、腹泻等不适。查体：体温：36.5℃，，心肺查体未见明显异常。腹部平软，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性；肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性；肠鸣音4次／分，未闻及振水音及血管杂音。肛门指诊：直肠后壁3ˉ5点钟方向，距肛门口约5-6cm处，可扪及一菜花样肿物，约3cm×4cm大小，质韧，固定，活动可，无压痛，退出指套有染血。黄景山主任医师示：患者老年男性，因大便习惯改变伴反复排血便1年余。收住入院。查体：肝门指诊：3-6点钟方向，距肝门口约4cm处，可扪及一菜花样肿物，约3cm×4cm大小，质韧，固定，活动可，无压痛，退出指套有染血。目前诊断“直肠肿物性质待查-直肠癌”，需与以下疾病鉴别：1.直肠腺瘤：肿物界限清、质地较软，边界尚清楚，与周围无粘连，有待结肠镜及病理诊断明确加以鉴别。2.内痔：有便血症状，常为便后滴鲜红色血，与粪便不混合，与本例不符。患者一般情况好，继续完善相关检查，病情续观。临床表现•8.210:00病程记录•晨，黄景山主任医生查房，患者无畏寒、发热，无腹胀、腹痛、腹泻等不适，大小便正常。查体：体温：36.5℃，心肺查体未见明显异常。腹部平软，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性；肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性；肠鸣音4次／分，未闻及振水音及血管杂音。辅助检查：（2014-08-01）尿常规含镜检组合：尿胆原（URO）+；粪便自动分析：粪隐血试验阳性（＋）；凝血全套检测组合:血浆纤维蛋白原测定4.21g/l,血浆D-二聚体测定0.68ug/ml；传染病三项：乙肝表面抗原0.36IU/ml；生化全套组合：谷草转氨酶41IU/L，直接胆红素12umol/L，r-谷氨酰转肽酶73IU/L,高密度脂蛋白2.65mmol/l,载脂蛋白A11.92g/l,乳酸脱氢酶263IU/L。胸片：1.双肺纹理增多；2.主动脉钙化；3.考虑不全性肠梗阻可能。心电图：窦性心动过缓。黄景山主任医师示：患者一般情况好，继续完善相关检查，治疗上予营养支持、补液等对症治疗。病情续观。临床表现•8.610:00病程记录•晨，黄景山主任医生查房，患者无畏寒、发热，无腹胀、腹痛、腹泻等不适，大小便正常。查体：体温：36.2℃，心肺查体未见明显异常。腹部平软，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性；肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性；肠鸣音4次／分，未闻及振水音及血管杂音。辅助检查：（2014-08-05）盆腔双源CT：直肠占位病变，直肠癌可能性大。心脏彩超：轻微三尖瓣返流；左室舒张功能不全（可疑）。黄景山主任医师示：患者直肠癌可能性大，具手术指征，拟完善肠道准备后行手术治疗，治疗同前。病情续观。临床表现•8.910:00病程记录•晨，黄景山主任医生查房，患者无畏寒、发热，无腹胀、腹痛、腹泻等不适，大小便正常。查体：体温：生命体征，心肺查体均未见明显异常。腹部平软，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性；肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性；肠鸣音4次／分，未闻及振水音及血管杂音。辅助检查：（2014-08-06）肠镜：直肠癌。（2014-08-07）病理（直肠）：中分化管状腺癌。黄景山主任医师示：患者目前诊断“直肠癌”明确，具手术指征，术前准备已完善，未见明显禁忌症，备下周一行手术治疗。病情再观察。临床表现•8.1010:00病程记录•患者曾国平，男，63岁，汉族，已婚，因“大便习惯改变伴反复排粘液血便1年余。”收住院。T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，BP:152/88mmHg神清，颈软，全身各浅表淋巴结未触及肿大，皮肤及巩膜无黄染，未见出血点，未见肝掌。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。未闻及振水音及血管杂音。肛门指诊（结石位）：直肠后壁3-6点钟方向，距肝门口约4cm处，可扪及一菜花样肿物，约3cm×4cm大小，质韧，固定，活动可，无压痛，退出指套有染血。辅助检查（2014-08-01）尿常规含镜检组合：尿胆原（URO）+；粪便自动分析：粪隐血试验阳性（＋）；凝血全套检测组合:血浆纤维蛋白原测定4.21g/l,血浆D-二聚体测定0.68ug/ml；传染病三项：乙肝表面抗原0.36IU/ml；生化全套组合：谷草转氨酶41IU/L，直接胆红素12umol/L，r-谷氨酰转肽酶73IU/L,高密度脂蛋白2.65mmol/l,载脂蛋白A11.92g/l,乳酸脱氢酶263IU/L。胸片：1.双肺纹理增多；2.主动脉钙化；3.考虑不全性肠梗阻可能。心电图：窦性心动过缓。临床表现临床表现1、排便习惯和粪便性质的改变是最早出现的症状，多表现为大便次数增多、腹泻、便秘，粪便带血、脓或粘液2、腹痛常为定位不确切的持续隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性腹痛3、肠梗阻症状一般属结直肠癌晚期症状，多为慢性低位不完全性梗阻，主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛。当发生完全性梗阻时，症状加剧4、全身症状由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期可出现恶病质一、共有临床表现二、肿瘤位置不同的特征性临床表现临床表现二、肿瘤位置不同的特征性临床表现右半结肠癌右半结肠肠腔较大，肿瘤多突出于肠腔内，呈菜花状，粪便稀薄，可有腹泻、便秘交替出现，有便血，血与大便混合。病人往往有明显的贫血、腹部包块、消瘦，肠梗阻较少见临床表现左半结肠癌由于左半结肠肠腔较细，肿瘤多呈浸润性生长引起环状狭窄，肠内粪便炎干硬成形，故临床表现主要为肠梗阻，排便困难。当肿瘤破溃时，粪便表面可染有鲜血或粘液。由于症状出现较早，病人往往就诊早，无明显的贫血、消瘦等临床表现直肠癌主要表现为便血及大便改变。85%病例早期出现便血。病人大便次数增多，里急后重。随着肿瘤的增大，肠腔变窄，粪便逐渐变细。直肠癌晚期，癌肿侵犯前殖腺、膀胱，可发生尿频、尿痛，侵犯骶前神经则发生持续性剧烈疼痛•经腹会阴联合切除（Miles手术）：适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门）。此手术切除彻底，治愈率高。Miles手术护理评估1、了解病人对疾病的认识，有无不良的心理反应，病人对癌肿以及结肠造口的心理承受能力。了解病人的社会支持情况2、既往是否有溃疡性结肠炎、克罗恩病或腺瘤病史，病人的饮食习惯、用药情况。了解肿瘤发生的可能有关因素3、病人大便习惯改变，腹泻、便秘、大便带血、粘液和脓液情况。腹部有无肿块、肿块大小、活动度、压痛情况4、病人的各种检查结果，如隐血试验、直肠指检、X线检查、B超、CT检查和内镜检查，了解重要脏器功能检查结果及肿瘤转移的情况护理评估5、病人全身营养状况，有无消瘦、贫血。了解病人的手术耐受力6、评估治疗过程中不同阶段病人的自理能力，以便采用相应的护理系统满足病人的自理需要7、病人术后有无出血、感染、吻合口瘘，以及造口缺血坏死、狭窄，造口周围皮炎等并发症护理问题焦虑：与癌症诊断及手术有关ClicktoaddTitle知识知识ClicktoaddTitleClicktoaddTitleClicktoaddTitle营养失调：与癌肿、不能合理摄取饮食及手术应激有关焦虑：与癌症诊断及手术有关知识缺乏：缺乏术前准备知识及人工肛门护理知识自理缺陷：与手术创伤，术后引流，人工肛门有关潜在并发症：吻合瘘、出血、造口并发症等自我形象紊乱：与腹部人工肛门建立、排便方式改变有关护理措施术前护理术前应评估病人的恐惧、焦虑程度，分析病人所受的各种刺激1、心理护理护士应关心病人，根据病人情况做好安慰解释工作。寻求可能的社会支持以帮助病人增强治疗疾病的信心术前护理2、加强营养术前应给予平衡少渣饮食，增加营养。必要时少量多次输血，以纠正贫血和低蛋白血症。如病人脱水明显，注意纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱，以增强其对手术的耐受性术前护理肠道准备清洁肠道，减少术中污染防止术后腹胀防止切口感染调节饮食服用泻剂灌肠口服抗生素直肠癌围手术期护理肠道准备方法123术前3天进少渣半流质饮食，术前2天起进流质饮食术前3天给番泻叶6克泡茶饮用。术前2天晚用1%-2%肥皂水灌肠口服肠道不吸收抗生素传统肠道准备肠道准备方法术前1天午餐后0.5-2小时内20%甘露250ml+5%GNS1000ml基本不改变病人饮食或术前2天进少渣半流质饮食肠梗阻、年老体弱、心、肾功能不全者禁用20%甘露醇口服法直肠癌围手术期护理肠造口手术利用外科手术方式在腹壁上人为开口并把一段肠管拉出腹腔，开口缝于腹壁用于排泄粪便或尿液。术前一天护理常规①测体温、脉膊、呼吸四次②按医嘱作抗生素过敏试验，并记录③准备手术野皮肤，作卫生处理④按医嘱抽血验血型，血交叉配血⑤饮食：术前12小时禁食、4小时禁水⑥按医嘱给予清洁肠道⑦睡前按医嘱给镇静安眠药物，观察睡眠情况，停止术前医嘱⑧注意观察病情，如有感冒、发热、咳嗽、皮肤感染、女病人月经来潮等，应及时通知医生①女病人将头发梳好，长发者编成2条小辫②胃肠道及上腹部手术患者，术前插胃管③检查患者如有活动假牙、耳环等贵重物品应取下交家属保管④嘱咐患者排尽大水便，换上清洁患服⑤根据手术需要备好物品，如病历、X光片、药品等并填写手术患者交接记录单随患者一同带入手术室⑥根据麻醉及手术类型铺好麻醉床，按病情准备好各种引流装置、氧气、血压计、听诊器、吸引器及必要的急救药品和仪器术晨护理护理措施术后护理1、观察生命体征术后应每半小时测量血压、脉搏、呼吸，4-6次后改为每小时1次，病情平稳后延长间隔时间2、体位与活动术后若病情平稳，可改为半卧位，以利腹腔引流；早期鼓励病人深呼吸、咳嗽、翻身和床上作肢体活动锻炼，一般手术1周后可离床活动，离床活动要根据病人的耐受力，逐渐增加活动范围和活动量术后护理3、饮食术后一般禁食，2-3天后肛门排气或结肠造口