29癌痛的规范化治疗

癌痛的规范化治疗王倩初诊癌症患者疼痛发生率约为1/4；晚期癌症患者的疼痛发生率约为3/5-4/5，其中1/3的患者为重度疼痛。癌痛不仅会引起患者感官的极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、纳差等症状，严重影响患者生活质量。概述癌痛病因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、脑、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独癌痛机制癌痛评估疼痛评估原则NRS评分为第5项生命体征02相信动态全面正确评估---癌痛治疗的前提部位性质加重因素强度评分：静息爆发痛情况减轻因素强度评分：活动后疼痛类型为：伤害感受性、神经病理性、混合性？影响睡眠，食欲不佳，情绪低落入院8h内疼痛评估癌痛分类•依疼痛持续时间：–急性疼痛：疼痛存在，少于2月–慢性疼痛：持续3个月或以上•依病理学特征–内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确–躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛–神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛疼痛的评估•疼痛强度的评估–数字分级法（NRS）–根据主诉疼痛程度分级法（VRS）–视觉模拟法（VAS）–疼痛强度评分Wong-Baker脸1.数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。01癌痛治疗1.病因治疗：针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。2.药物止痛治疗药物止痛治疗------严格遵守世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南的五项基本原则五原则口服按时按阶梯个体化注意具体细节2）按阶梯用药。对乙酰氨基酚+非甾体镇痛药±辅助药物重度三阶梯中度轻度弱阿片类药物±非阿片镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片镇痛药±辅助药物药物选择和使用方法1）非甾体类镇痛药物：常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用的药物包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。不良反应：出血倾向、胃出血、肝肾功能损伤“天花板效应”：用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。2）阿片类药物。是中、重度疼痛治疗的首选药物。弱阿片类药物：盐酸曲马多（奇曼丁）、氨酚羟考酮（泰勒宁）强阿片类药物：短效阿片类药物：吗啡即释片（5Mg）长效阿片类药物：吗啡缓释片（美施康定）（30mg）、羟考酮缓释片（奥施康定）（10mg,20mg,40mg）芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）（4.2mg）。阿片类药物的剂量滴定阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量符合GPM-WARD诊疗规范要求癌痛控制的标准★三个“3”原则1.数字评估法的疼痛强度3分2.患者24小时疼痛危象次数3（24小时内需要解救药物次数3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内★无痛睡眠，无痛休息，无痛活动摘自刘淑俊《让中国的癌痛患者无痛》三种药物之间的剂量换算奥施康定（mg/12h）美施康定（mg/12h）芬太尼透皮贴剂（ug/h）203025406050芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定=4.2mgQ72h(小贴)：30mgQ12h：20mgQ12h口服：非口服方式给药=3:1药物滴定的药物加量标准轻度疼痛（VAS1~3）阿片药物加量25%中度疼痛（VAS4~6）阿片药物加量25~50%重度疼痛（VAS7~10）阿片药物加量50~100%未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物阿片类药物耐受患者的疼痛处理奥施康定滴定法第1步疼痛评分≧4或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应口服奥施康定10mg*1（镇痛作用60分钟达峰）(即释部分相当于5.7~7.6mg即释吗啡)给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应VAS评分未改变或增加给予15mg速释吗啡(剂量增加50%~100%)VAS评分4-6分给予5-10mg速释吗啡(重复即释吗啡剂量）VAS评分1-3分2-4小时后再评估奥施康定滴定法第2步给药60分钟后再评估VAS评分未改变或增加增加50-100%速释吗啡VAS评分4-6分重复即释吗啡剂量VAS评分1-3分2-4小时后再评估给药60分钟后再评估持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服24小时总结阿片药物总剂量转换为等效奥施康定，即为奥施康定全天用量阿片类药物的副作用及其处理预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始阿片类用药全疗程长期预防便秘个体化滴定剂量避免出现过度用药备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮重要器官功能不全慎用不推荐哌替啶便秘终身不耐受发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用便秘预防足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药治疗评估便秘原因及程度增加刺激性泻药的用药剂量重度便秘用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等必要时灌肠必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药恶心、呕吐短期耐受发生机制：药物刺激延髓化学感受器药物直接作用于胃肠道恶心、呕吐预防初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安治疗轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂持续1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径呼吸抑制危险因素用药过量，肾功不全临床表现R8次/分，潮式呼吸、紫绀针尖样瞳孔嗜睡状至昏迷皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡呼吸抑制解救治疗通常呼吸道，辅助通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳洛酮应注意阿片控释片体内持续释放的问题呼吸抑制呼吸抑制处理：由于阿片类药物浓度过高，抑制中枢对二氧化碳的反应。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗剂，所以呼吸抑制极其罕见。常见为呼吸缓慢，小于8次/分钟才需要处理:纳洛酮0.4mg+NS10mliv0.5ml/2min.或纳洛酮0.8mg+NS250ml静滴，呼吸稳定即减量或逐渐停纳洛酮。出院宣教忍痛对患者有害无益；解释止痛药物成瘾性罕见，再次消除患者及家属的顾虑；不宜自行调整止痛药物剂量和止痛方案；继续规范止痛治疗，NRS控制在3分以下；若24小时内爆发痛3次以上或单次NRS大于6分，请至医院调整药物剂量。不良反应预防：便秘：杜密克、石蜡油、饮水、运动等；注意随访肾功能、电解质等；向患者及家属提供相关教育材料；定期复诊。