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1药物经济学分析与预算影响分析复旦大学公共卫生学院胡善联药物经济学研究在卫生经济学界和医药工业部门都十分重视，但研究的结果往往不易被卫生行政和医疗保险部门采纳，究其原因是许多新药在临床疗效和成本效果方面确实比已有上市的药物要好，而且临床试验及药物经济学的评价结果也是无可非议的，但由于药品的预算的约束，即使是很好的一个新药，也未必能被列入医疗保险药品的报销目录。因为卫生行政部门需要评价新药应用后对每年卫生保健预算的影响，这就是问题的症结所在。所以一个新药能否补偿一方面要参考成本效果分析的结果，更主要的是基于对药品预算的影响。本文将重点介绍药品的预算影响分析(budgetimpactanalysis,BIA)和财务影响分析(financialimpactanalysis,FIA)在药物经济学研究中的作用，以及与药物经济学成本效果研究的关系。一、药物经济学分析与药品预算影响分析的差异。药物经济学分析与药品预算影响分析方法的差异可从表1的比较来说明。表1。药物经济学分析与药品预算影响分析方法的比较药物经济学分析药品预算影响分析用途比较药物的成本效果，常用于新技术及新药的评估比较药物的可提供性，常用于新技术和新药的选择成本的内涵广义的社会机会成本药品价格与市场价值调查方法前瞻性队列调查所有患者的现患调查政策作用明确新技术和新药的效果是否要对新技术或新药进行补偿，研究对财务和预算的影响，作为政策实施的工具需要资料成本和健康结果（效果、效用和效益）流行病学、临床结果及成本效果分析资料目前对财务影响分析（FIA）和药品预算影响分析（BIA）尚缺乏具体的方法指南。在加拿大、德国、意大利，荷兰和葡萄牙的药物经济学评价指南中均未提到对预算及财务影响的分析。只有美国、澳大利亚和英国三个国家有这方面有一些报道。美国的管理保健药学研究院（AMCP）和蓝十字/蓝盾保险公司在他们的管理保健（managedcare）计划中提到需要有药品预算影响的分析。AMCP的指南已在美国广泛应用并作为选择药物能否提供的标准（affordabilitycriterion）。需要各个管理保险计划提供患者的人数、治疗模式和资源利用的情况，以便作好测算，使得在有限的卫生资源条件下最优化地利用药品。澳大利亚的PBAC和英国的NICE指南也已将预算影响分析列入药物经济学评价指南中。NICE指南要求分析新技术和新药应用后对国家卫生服务的预算会带来什么影响。2表2。澳美英三国药品预算影响分析方法原则的比较国家澳大利亚美国美国英国机构PBACAMCPBC/BSNICE年份1999200019992001财务分析有有有有预算的部门政府管理保健组织私人保险公司国家卫生服务新药推广时限2年1年以上无-3-5年资源影响分析有有有有需要考虑开始的资源（资本、费用、培训）无有无有预算影响分析需要有经济学评价－成本效果分析的基础。预算影响分析模型需要输入的信息有：（1）按疾病的病程在人群中流行情况的资料；（2）了解采用新技术（新药）后，人群患病情况的变化；（3）新技术推广播散的时间(diffusionrate)；（4）新干预措施的成本，包括用药和管理的成本、副作用、人员培训等；（5）病人管理保健的成本。因为、新疗法的引进可以改变疾病的患病率。反之，如果延误治疗疾病，患病率就会增加，而且等待治疗的病人数也会增加。产出的结果一般可用Markov模型来分析。在进行预算影响分析时需要考虑以下一些技术性的问题，如如何估计新技术的推广和播散时间，计划预算的时间，供给的弹性（培训的能力），新技术对就医行为的影响，共付率的标准等。预算影响的分析取决于所在国家的卫生制度。如在英国国家卫生服务体系下，政府与医生签定合同的体制往往使医疗服务的提供者和病人很难了解和确定干预措施的财务和经济成本。二、预算影响与成本效果分析方法的结合荷兰学者Nuijten利用一个假设的抗巴金森氏病新药来进行预算影响的模型分析。财务资料来源于卫生经济学的研究和描述性流行病学的资料。新药的比较是基于已有的疗法。第一步是根据国际和国内文献报道巴金森氏病的发病率、患病率、死亡率和期望寿命的资料构建Markov决策树模型。各种参数见表3。表3。文献研究巴金森氏病的一般人口的流行病学资料文献资料患病率（每十万）发病率（每十万）年死亡率Surcliffe等Dodel等DePedroCuestaRaiputDodelKoller等荷兰中央统计局66-258100-1801005-214-205-240.01283报告范围66-2584-240.0128从t=n到t=n+1时不同病程的转轨机率从文献中获得。NP=无巴金森氏病P=巴金森氏病NoP=没有发展成巴金森氏病PD=发展成巴金森氏病在图1中大部分人群是没有巴金森氏病的（NP）。在一年的周期中，有三种可能的转归。大部分人仍然不发生巴金森氏病(NP)，少部分人发生巴金森氏病（P），还有一部分人未发生巴金森氏病，但是死去了。巴金森氏病是一个慢性病，一旦发病后，就不可能恢复。大部分患者处于稳定状态。假设在固定的人群中年死亡率相当于年出生率。男女性别间发病率和死亡率间未见明显差异。巴金森氏病一般发病的平均年龄为62岁。Markov模型的应用可以模拟临床试验以后应用新药的财务分析和成本效果分析。财务分析的主要依据是巴金森氏病的发病率和患病率。预算的影响主要是根据可能发生的病人数乘以治疗时间和药品的价格。单纯的Markov模型只是测定新药上市时预期可能治疗的病人数，但不能确定新药对全年的预算影响。由于文献报道的巴金森氏病发病率和患病率数字差异很大（表3），单纯的Markov模型的应用的外部效力很差，不一定能反映真实的情况。第二步将单纯的人口模型扩大到比较复杂的模型（semi-Markov模型），采用了按年龄和性别的死亡率。在标准Markov模型中主要决定于健康状况和时间。而在semi-Markov模型中包含各种经济及临床资料，如年龄、性别、过去史、疾病转归率，最近门诊及住院治疗时药物及其它资源利用状况，直接非医疗成本及间接成本（损失的工作日）。这一步的目的是估计病人数和每年新药所需的费用。从医疗保险的角度比较新药和传统疗法对总的年度卫生保健预算的影响；从全社会角度比较直接医疗成本、直接非医疗成本和间接成本；比较新药与传统疗法的成本效果分析。巴金森氏病的患病率比发病率可靠，并且对财务分析有较大的影响。Semi-Markov模型对各种情景进行分析，使模拟更接近于实际情况。在semi-Markov模型中，假设的条件如下：新药与一般传统疗法进行对比；新药治疗的反应率为80%；模型选择的周期为6个月，相当于临床实验的时间，研究结果乘以2即为全年的财务预算。由于男女的期望寿命不一样，因此，分别计算，其它条件与单纯性Markov模型相同。模型只考虑巴金森氏病图2。巴金森氏病的semi-Markov模型图1。巴金森氏病的单纯Markov模型4的发病率和患病率，且男女之间并无差异。不考虑其它疾病发病率，其他疾病只是间接地影响到死亡率。而巴金森氏病对期望寿命并不影响。巴金森氏病的发病率估计如下公式：Ipop=Iage-male*Fage-male+Iage-female*Fage-femaileL为发病率，F为该组人口占总人口的比例这里计算的巴金森氏病的男女发病率和占总人口的比例均为62岁年龄组，并且假设男女发病率均一样，Iage-male=Iage-female，Ipop为4/10万。Fage-male=0.04495,Fage-female=0.04508,人口比例权重校正后，总人口在62岁时的巴金森氏病发病率为：Iage-male=lage-femaile=Ipop/(Fage-male+Fage-female)=444.26/10万一年的巴金森氏病运动障碍发生率为0.147/10万，故6个月的发生率减半为0.075/10万。其它成本数据见表4。表4。巴金森氏病不同病程中的医疗和非医疗成本（1999）（按3个月欧元计算）病期有运动障碍无运动障碍直接医疗成本药品就诊生理治疗诊断住院合计91815683915210213834016946300972间接非医疗成本社会服务交通家庭保健其它合计40511512010650011610117表4可见，巴金森氏病有运动障碍者无论是直接医疗费用，还是间接非医疗费用均比无运动障碍者要高。在效用计算时，根据文献报道，无运动障碍和有运动障碍者的效用值分别为0.73和0.49。鉴于巴金森氏病患者的发病平均时间在62岁以后，因大部分人在60岁以后已不再工作，故因病造成的间接成本未计算在内。情景的分析是假设是所有的巴金森氏病病人均使用新药，可以估算每年使用新药的费用。首先预测对卫生保健预算的影响。加入非医疗成本后再计算对整个国家预算的影响，采用荷兰药物经济学评价指南4%的贴现率标准来计算对政5府长期预算的影响。表5。利用Markov模型计算累计的医疗及非医疗的成本*（贴现率为4%）年治疗药费就诊费生理治疗诊断住院非医疗合计1AP4551023934352201211对照57096521913040417385AP213547118502026410605803对照26424482414446031870802410AP4014850345041550206010969对照48008144386801097339814578AP为新药组，对照组为使用传统疗法组。*货币单位为1000欧元值（2000年）与此同时，对新药的成本效果（效用）进行了分析。使用新药后第一年即比对照组节省了医疗及非医疗成本52.7万。第5年节省了222.1万欧元，第10年后两组相差360.9万欧元（表5）。新药的效果是比较明显的。可以延缓运动障碍（震颤的发生）3.41年。比通常的传统疗法提高0.91个质量校正寿命年（QALY）。新药组的医疗成本和非医疗成本均低于传统疗法组。增量成本效果比值为每提高一个QALY约需1380欧元（表6）。表6。新抗巴金森氏病药物成本效果的基本情景分析结果无震颤的时间（年）QALYs医疗成本非医疗成本合计抗巴金森氏病新药3.418.74533291658969917通常疗法07.82546541661371268差异3.410.91-1325-25-1350每年无震颤发生的成本405-每延长一个QALY成本1380-*成本系欧元值（2000年）贴现率为4%三、药品预算影响模型的建立法国哮喘的患病率为5.8%，根据1999-2000年在通科医生中的THALES调查研究，哮喘治疗者仅占56％。Seretide在法国已上市二年。间歇哮喘患者一般不服用Seretide，而持续哮喘者则服用Seretide。法国曾对Seretide是否将来要给予补偿进行了药品预算的分析。其分析的基本原则是前瞻性分析在Seretide引入市场前和后的药品费用。模型的建立是根据哮喘药的价格、不同哮喘药品的市场份额和医生的处方习惯。哮喘药的价格在同类产品中选择最低的。6所有的药品报销率为77.3%。Pribil模拟了四种情景。第一种情况是所有目前使用辅舒酮（flixotide）气雾剂加施立稳（Serevent）的患者全部改用Seretide。2000年约有154,000例哮喘患者用这种疗法。如果全部改用Seretide，每例患者一年可节省115法朗，一年估计可节约1760万法朗。第二种情况同第一种，只是病人应用的是布地奈德（Budesonide）加福莫特罗（Formoterol）（作为对比药物）。2000年约有47000例采用这种疗法，如果以后也全部改用Seretide，估计可减少1260万法朗。每患者每年可节约269法朗。第三种情况是进行不变价格的预算分析，比较每年哮喘患者用辅舒酮气雾剂加施立稳、布地奈德加福莫特罗及Seretide三种治疗方法的费用。改用Seretide后，前两组病例可分别增加4000和3000例。结果见表。表改用Seretide后增加治疗的病人数辅舒酮＋施立稳布地奈德＋福莫特罗每年预算(法朗)684,608.5