白血病课件

第三十二章白血病日本电视剧《血疑》：讲述东都大学医学院副教授大岛茂的女儿大岛幸子,是个17岁的善良美丽的姑娘.有一次,在医学院偶然发生的科研事故中,她受到了放射性钴60的辐射感染,得了白血病,经常需要输血治疗.医学院学生相良光夫通过多次给幸子输血,彼此逐渐产生了爱情（演员：山口百惠三浦友和）日本电视剧《血疑》：讲述东都大学医学院副教授大岛茂的女儿大岛幸子,是个17岁的善良美丽的姑娘.有一次,在医学院偶然发生的科研事故中,她受到了放射性钴60的辐射感染,得了白血病,经常需要输血治疗.医学院学生相良光夫通过多次给幸子输血,彼此逐渐产生了爱情（演员：山口百惠三浦友和）使中国的“老百姓”首次听说“白血病”第一节概述概述一.概念白血病是一种造血干细胞恶性克隆性疾病。因造血干细胞恶变，白血病细胞失去进一步分化成熟的能力，停滞在细胞发育的某一阶段，而且凋亡受抑，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量克隆，呈肿瘤性增殖，造血功能被抑制，并浸润其他器官。贫血、出血、感染、浸润白血病细胞克隆具有增殖失控、分化障碍、凋亡受阻的生物学特征发病情况发病率(我国)：2.76/10万恶性肿瘤死亡率：男为第6位,女为第8位，儿童和35岁以下成人中为第1位二.病因和发病机制病因：1.病毒：人类T细胞白血病病毒（HTLV-Ⅰ）在ATL高发区内40岁以上健康人群中HTLV-I抗体阳性率达6%-37%，而非流行区人群中抗体阳性率仅0%-0.015%HTLV-I可能通过哺乳、性生活及输血而传播。2.放射因素骨髓抑制和机体免疫力缺陷，染色体发生断裂和重组，染色体双股DNA有可逆性断裂二.病因和发病机制病因：3.化学物质：损伤骨髓造血的化学因素均可致白血病苯、乙双吗啉（骨髓毒性&细胞毒性）4.遗传因素：染色体异常、癌基因突变、活化和抑癌基因失活三.分类(一)按病程缓急和细胞分化程度分类急性白血病(简称AL)病程急，自然病程为几个月，骨髓及周围血中以异常原始及早期幼稚细胞为主。慢性白血病(简称CL)病程较缓慢，自然病程一般为数年，骨髓及周围血中以异常成熟及晚期幼稚细胞为主。1.急性白血病（AL）急性淋巴细胞白血病（ALL）急性非淋巴细胞白血病（ANLL）2.慢性白血病3.特殊类型（二）按白血病细胞的形态和生化特征分类（FAB分型)FAB分型L1：小细胞为主ALLL2：大细胞为主,细胞大小不一L3：大细胞为主，大小一致急性淋巴细胞白血病(ALL)FAB分型急性淋巴细胞白血病(ALL)FAB分型急性淋巴细胞白血病(ALL)FAB分型急性淋巴细胞白血病(ALL)急性非淋巴细胞白血病(ANLL)急性粒细胞白血病微分化型（M0）急性粒细胞白血病未微分型（Ｍ1）急性粒细胞白血病部分分化型（Ｍ2）急性早幼粒细胞白血病（Ｍ3）急性粒-单核细胞白血病（Ｍ4）急性单核细胞白血病（Ｍ5）急性红白血病（Ｍ6）急性巨核细胞白血病（Ｍ7）急性非淋巴细胞白血病(ANLL)急性非淋巴细胞白血病(ANLL)急性非淋巴细胞白血病(ANLL)急性非淋巴细胞白血病(ANLL)急性非淋巴细胞白血病(ANLL)急性非淋巴细胞白血病(ANLL)急性非淋巴细胞白血病(ANLL)急性非淋巴细胞白血病(ANLL)FAB分型慢性白血病慢性淋巴细胞白血病（CLL）慢性粒细胞白血病（CML）慢性粒-单核细胞白血病（CMML）慢性单核细胞白血病（CMOL）FAB分型慢性白血病FAB分型慢性白血病FAB分型慢性白血病FAB分型特殊类型白血病：低增生性白血病慢性粒细胞白血病急性变浆细胞白血病嗜酸粒细胞白血病嗜碱粒细胞白血病肥大细胞白血病急性混合细胞白血病FAB分型特殊类型白血病：毛白血病FAB分型特殊类型白血病：毛白血病因形态学观察对细胞识别能力有限，部分病例难以准确分型（三）MIC分型不同的眼睛不一样的世界（三）MIC分型细胞形态学（morphology）免疫学（immunology）细胞遗传学（cytogenetics）（三）MIC分型急非淋白血病共分8型，诊断标准如下：M0（急性髓细胞白血病微小分化型）原始细胞在光镜下类似L2型细胞。核仁明显。胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗粒及Auer小体。髓过氧化物酶（MPO）及苏丹黑B阳性＜3%。在电镜下，MPO（+），CD33或CD13等髓系标志可呈（+）。通常淋巴系抗原为（-），但有时CD7+、TdT+（三）MIC分型M1（急性粒细胞白血病未分化型）未分化原粒细胞（I型+II型）占骨髓非红系细胞的90%以上，至少3%细胞为过氧化物酶染色（+）。M2（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞（I型+II型）占骨髓非红系细胞的30%～89%，单核细胞＜20%，其他粒细胞＞10%。M2a的染色体有t（8;21）易位，可查到AML1/ETO融合基因。（三）MIC分型M3（急性早幼粒细胞白血病）骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞中≥30%。可查到染色体t（15；17）易位和PML/RARα融合基因。M4（急性粒-单核细胞白血病）骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒细胞占30%～＜80%，各阶段单核细胞＞20%。CD14阳性。M4Eo：除M4各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中≥5%。可查到inv/del(16)。（三）MIC分型M5（急性单核细胞白血病）骨髓非红系细胞中原单核、幼单核≥30%。如果原单核细胞（I型+II型）≥80%为M5a，＜80%为M5b。CD14阳性。M6（急性红白血病）骨髓中幼红细胞≥50%，非红系细胞中原始细胞（I型+II型）≥30%。M7（急性巨核细胞白血病）骨髓中原始巨核细胞≥30%。CD41，CD61，CD42阳性。（三）MIC分型急性淋巴细胞白血病，共分3型如下：L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤12µm）为主。胞浆较少，核型规则，核仁不清楚。L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径＞12µm）为主。胞浆较多，核型不规则，常见凹陷或折叠，核仁明显。（三）MIC分型L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，胞浆较多，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深，核型较规则，核仁清楚CD2，CD3，CD7是T细胞的标记，CD22，CD19，CD10是B细胞的标记。可据此进行免疫分型。第二节急性白血病在我国：AL较CL多见（7:1）儿童中：ALL较ANLL（AML）多见急性髓系白血病（ＡＭＬ）急性淋巴细胞白血病（ＡＬＬ）一.临床表现（一）起病:可急可缓（二）发热和感染发热是急性白血病最常见的症状败血症是急性白血病最常见的死亡原因一.临床表现一.临床表现一.临床表现一.临床表现（三）出血：几乎所有患者都有一.临床表现（三）出血：几乎所有患者都有脑出血一.临床表现（四）贫血（五）浸润肝、脾、淋巴结、骨、关节、中枢神经系统其他：齿龈、皮肤一.临床表现淋巴结及肝脾肿大：ALL骨和关节疼痛：胸骨压痛，绿色瘤齿龈肿胀、皮肤浸润(sweet综合征)：M4、M5中枢神经系统白血病（CNSL）：ALL睾丸白血病：儿童ALL一.临床表现一.临床表现中枢神经系统白血病（CNSL）由于化疗药物难以通过血-脑脊液屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效被杀灭，因而引起CNSL。CNSL可发生在疾病各个时期，但常发生在缓解期。以急淋白血病最常见，儿童患者尤甚。CNSL一.临床表现临床上表现为头痛、恶心呕吐、颈项强直、甚至抽搐、昏迷。脊髓浸润时可发生截瘫。神经根浸润可产生各种麻痹症状CNSL?一.临床表现睾丸受浸润，出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽不肿大，但活检时往往也有白血病浸润。睾丸白血病多见于急淋白血病化疗缓解后的男性幼儿或青年，是仅次于CNSL的白血病髓外复发的根源。此外，白血病可浸润其他各器官如肺、心、消化道、泌尿系统等均可受累，但并不一定有临床表现二.实验室检查（一）血象：WBC↑，HGB↓、Plt↓血涂片：白血病细胞比例增加二.实验室检查（二）骨髓象：AML-M6AML-M0~M5，M7二.实验室检查原始和早期幼稚细胞≥30%，AML可见Auer小体。细胞化学染色急淋急粒急单过氧化物（POX）（-）(-)～（+）（-）～(+)糖元（PAS反应）(+)～(++)(-)～(+)(-)～(+)中性粒细胞碱磷酶（NAP)正常或增高明显减低正常或增高非特异性酯酶（NSE）（-）（-）～（+）（+）（三）细胞化学染色二.实验室检查二.实验室检查（四）免疫学检查：细胞的抗原表达二.实验室检查（五）细胞遗传学检查：染色体二.实验室检查（五）细胞遗传学检查：染色体M3t（15；17）（q22；q21）系15号染色体上的PML（早幼粒白血病基因）与17号染色体上RARa（维A酸受体基因）形成PML/RARa融合基因。这是M3发病及用维A酸治疗有效的分子基础。二.实验室检查（五）细胞遗传学检查：染色体三.诊断及鉴别诊断（一）诊断1.临床有发热感染、出血、贫血等症状；2.体检有淋巴结、肝脾肿大及胸骨压痛等浸润的体征；3.外周血片有原始或幼稚细胞，骨髓检查某一系列原始和幼稚细胞＞30％即可确诊。细胞化学染色、免疫学、细胞遗传学等检查可以帮助诊断及分型。（二）中枢神经系统白血病的诊断1.发现中枢神经系统症状和体征（尤其颅内压增高的症状和体征）2.脑脊液的改变:①压力增高＞200mm水柱，或大于60滴/分；②白细胞数＞0.01×109/L；③涂片见到白血病细胞；④蛋白＞450mg/L。3.排除其他原因造成的中枢神经系统或脑脊液的相似改变。（三）鉴别诊断1.再生障碍性贫血（骨髓穿刺鉴别）2.原发性或药物性血小板减少性紫癜（血液中没有原始细胞）3.类白血病反应(无贫血、出血，骨髓中各系细胞比例正常）4.传染性单核细胞增多症(无贫血、出血）四.治疗治疗措施化学治疗：使白血病缓解的有效手段支持疗法：输血、抗生素、环境保护骨髓移植：治愈白血病最有希望的措施（一）化学治疗化疗实施的原则为早治、联合、充分、间歇、分阶段要尽早对白血病进行化疗，因为白血病克隆越小，浸润程度也轻，化疗效果越明显，预后也越好。要争取早期诊断，创造条件早期治疗。必要时应一面抗感染和支持治疗一面化疗诱导缓解缓解后治疗1.抗白血病药物烷化剂:环磷酰胺（CTX）、卡莫司汀（BCNU）抗代谢类:阿糖胞苷（Ara-C）、甲氨喋呤（MTX）蒽环类：柔红霉素（DNR）、米托蒽醌（MIT）生物碱：长春新碱（VCR）、三尖杉酯碱（HA）激素类：泼尼松（Pred）、地塞米松（Dex）其他：门冬酰胺酶（L-asp）、依托泊苷（VP-16）、替尼泊苷（VM-26）、安吖啶、羟基脲1.抗白血病药物联合组成化疗方案的药物应符合以下各条件：①药物应作用于细胞周期不同阶段；②各药物的作用机制不应相同，有相互协同作用；③各药物副作用不重叠。由这样的药物组成的化疗方案可以最大程度地杀灭白血病细胞而对重要脏器损伤较小。1.抗白血病药物需注意的问题：1.抗白血病药物和化疗方案的选择2.用药的剂量3.药物的毒性作用4.用药和停药时间1.抗白血病药物细胞分类周期；1.抗白血病药物白血病细胞增殖周期大致为5天左右。有些抗白血病药物作用于周期中的特定增殖期，如长春新碱作用于有丝分裂期（M期），阿糖胞苷作用于DNA合成期（S期），蒽环类抗生素作用于细胞周期每一阶段，所以每一疗程化疗须持续7-10天，以使处于各增殖期的白血病细胞都有机会被药物杀灭。1.抗白血病药物所以不仅应用作用于细胞周期不同阶段的药物组成化疗方案，药物剂量要合适，而且化疗时间要充分，才能发挥药物作用最大地杀灭白血病细胞。1.抗白血病药物每一疗程结束后，应间歇2-3周再进入第二疗程。白血病细胞大部分处于增殖周期，疗程中易被化疗杀灭。难以被化疗杀灭的休止期（Go期）白血病细胞将在疗程间歇时补充进入增殖周期。故疗程之间的间歇有利于残留白血病细胞被下一疗程化疗药物所杀灭。1.抗白血病药物因大部分白血病细胞株的倍增时间较长，白血病细胞恢复慢于正常造血的恢复，所以适当的间歇时间对正常造血恢复有利。白血病的缓解取决于白血病造血和正常造血的消长关系，如果正常造血不能恢复，那么