药物过敏反应的急救

药物过敏反应的急救医院急诊科内容提要药物过敏药物过敏性休克概念流行病学临床表现特征DAS的急救急救配合和护理青霉素类药物使用结论药物过敏“过敏”（Allergy）这个词源于希腊，原意是“不正常的反应”。现代医学认为是由于免疫系统错把一些原本无害的物质当作危险的外来入侵者，反应过度形成了过敏。统计显示，生活中有1/3的人发生过不同程度的过敏，过敏己经成了一个很普及的话题。药物的过敏反应又称变态反应，是指有特异体质的患者使用某种药物后产生的不良反应。常表现为皮肤潮红、发痒、心悸、皮疹、呼吸困难，严重者可出现休克或死亡。药物过敏药物过敏反应常由药物的降解产物或杂质引起，通常与用药剂量无关，仅见于少数特异体质病人。特异体质病人即使是使用常规剂量或者极小剂量时同样会发生过敏反应。药物的过敏反应一般发生在用药的当时或片刻之后，也有的发生在用药后的较长一段时间内。药物过敏反应主要表现为皮疹、荨麻疹、药物热、皮炎、发热、哮喘、血管神经性水肿、过敏性休克等，其中过敏性休克最为严重，甚至可导致死亡。药物过敏青霉素的过敏反应率居各种药物过敏反应的首位，约占用药人数的0.7％～10％。其过敏性休克反应率也最高，占用药人数的0.004％～0.015％。药物过敏药物的不良反应与过敏反应象药物的胃肠道反应如一些对胃肠道粘膜或迷走神经感受器有刺激作用的药物都可引起恶心、呕吐。抗结核药物引起的肝损害、抗生素中以卡那霉素、新霉素、杆菌肽、多粘菌素B对肾脏的毒性均为药物不良反应不是过敏反应。药物过敏内容提要药物过敏药物过敏性休克概念流行病学临床表现特征DAS的急救急救配合和护理青霉素类药物使用结论药物过敏性休克－概念药物过敏性休克(druganaphylacticshock,DAS)是以药物作为特异性过敏原作用于过敏患者而导致周围循环障碍为主的全身速发型变态反应，抢救不及时极易造成死亡。文献统计DAS占药物不良反应的4.4%，因DAS致死占全部药物不良反应死亡例数的20.0%，列药物致死原因的首位。因此，对DAS高度重视、积极防治是十分必要的。DAS发生的易发因素机体方面因素药物方面因素过敏性体质患者发生过敏性休克的倾向性较大，他们的免疫力普遍比较低下，在过敏性环境下机体内会产生大量自由基，释放出过敏介质，这些过敏介质可引起平滑肌收缩，毛细血管扩张、通透性增强，粘液分泌，血压降低及组织损伤，从而引发过敏反应的发生。另外年老体弱患儿以及有肝肾疾病的患者，对药物的耐受性差，也容易出现药物的不良反应。DAS发生的易发因素药物的成分本身就比较复杂，包括多种化学成分和辅料，有些中药和生物制品还含有鞣酸、蛋白质、皂苷、生物碱等，这些均可使机体致敏。总的来说有机大分子发生过敏的机率远远超过无机物；一些生物制剂本身就具抗原性，故人血白蛋白、抗栓酶等较易引起过敏性休克。另外，溶媒的选择和药物的配伍不当，也可以引起药物的不良反应，导致过敏性休克。值得注意的是抗过敏药物（如扑尔敏、息斯敏、非那根等）长期使用不仅会使人疲倦、嗜睡、脑力迟钝，胃肠不适，其同样可引起过敏反应。DAS发生的易发因素流行病学1998年－2003年的中文医药卫生期刊报道使用药物发生过敏性休克的文献共486篇，共522例。临床症状(1)皮肤过敏反应如痛痒、尊麻疹及其他皮疹等，可于休克早期发生，或与其他症状同时发生，但有些不发生。(2)呼吸道阻塞症状由喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等引起。表现为胸闷、心悸、喉口阻塞感、呼吸困难，有濒危感，头昏眼花，脸及四肢麻木等。(3)循环障碍症状由微血管广泛扩张所致，表现为烦躁不安，面色苍白，畏寒，冷汗，口唇紫绪，心律加快，脉搏微弱，血压下降等。(4)中枢神经系统症状，是脑组织缺血缺氧所致，表现为意识丧失，昏迷，抽搐，大小便失禁等。(5)消化道症状由胃肠平滑肌痉挛、肠道通透性增加所致，表现为腹痛腹泻，恶心呕吐，但不是普遍发生。其他常见症状尚有咳嗽、发热等。过敏性休克与晕厥的鉴别DAS的特点DAS发病急促，来势凶猛，重症患者可在短时间死亡。①发病人群分布广泛，性别比例均衡；但其中中年人发病率明显高出其它年龄段，这主要与其用药人数大、用药机会多有关；另外，身心发育不完善的婴幼儿和年老体弱患者也是高发病人群，临床应予以重视。②药物种类广泛，抗菌类药物导致的过敏休克比例仍位于首位，其次是中药和生物制品。③涉及各种给药途径，其中大多由药物注射引起，以静脉及肌肉注射引起的过敏休克反应最为突然，表现也最严重。④发生迅速，DAS常为猝然发生，大约60%在用药5min内发生，30%在用药30mi内发生，但也有在数小时或连续用药数天发生，最长达连续用药过程中（数天）发生；故应注意整个用药过程的监护。⑤临床征群表现明显，均有血压降低的表现，而后相继出现一系列诸如微循环障碍、意识减弱、呼吸困难等症状，用以进行临床鉴别诊断。⑥死亡率高，其中由抗菌药物引起的过敏性休克死亡的病例数仍高居第一位；患者若加之患有呼吸系统疾病会加重过敏性休克的病情，更易导致死亡。DAS的特点⑧青霉素类与头抱菌素类、乙酞水杨酸及磺胺类为公认的三大易致敏药物，青霉素在人体内迅速水解为青霉烯酞等约10种代谢产物，乙酞水杨酸中常有杂质乙酞水杨酸醉，它们均易与蛋白质分子形成不可逆共价结合成为复合抗原。磺胺类的苯胺核和呛陡环皆有较强的化学活性，易于致敏。另外有些药物间有交叉过敏性，对某一药物的过敏反应一旦发生，就存在对化学结构相似药物或其代谢产物发生交叉过敏反应的可能。如磺胺类药物之间、某些氨基糖贰类之间、磺胺类与普鲁卡因、青霉素类与头袍菌素类等均有交叉过敏性。DAS的特点⑨患感染性疾病者易发生DAS，这可能是由于某些感染导致网状内皮系统功能亢进，感染后使血液或组织蛋白质发生病理改变，使之易与药物半抗原结合⑩随着中药剂型的增加及用药方向的拓展，中药发生DAS的报道也渐增多。中药引起DAS与它本身性质分不开，一味中药的成分就很复杂，有的制剂含几味甚至几十味中药，其中有效成分和毒性成分相互制约，进入人体又发生各种变化，可能产生致敏物质。另外中药成分多为大分子物质，有些可能具有抗原性。曾有报道，炖服5g红参引起DAS。因此，应改变“使用中药安全，无毒副作用”的传统看法。DAS的特点DAS的急救一旦发生DAS要立即停药，应尽快除去过敏源，迅速抢救。抢救时要采取头和下肢均抬高150-300位（抗休克体位），以利心脏血液回流，防止血液在下腹部和下肢形成血栓。保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物，给氧，必要时面罩辅助通气，气管插管。肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，其疗效确切，机制明确，剂量不应过大，常用剂量0.5-lmg，可肌注0.1%肾上腺素0.5-lml，并略加按摩以促进迅速吸收，病情严重者可重复使用或缓慢静注。研究表明小剂量反复静脉给药(0.1-0.3mg,稀释10倍)极其有利于改善病人自觉症状，减少不良反应，提高抢救成功率。DAS的急救－给药方法大剂量患者血压回升后常出现严重的不良反应，如:心悸、烦燥、焦虑、恐惧、震颤、皮肤苍白、濒死感，并可出现心绞痛、心律失常，虽血压回升但病人自觉症状无明显改善。肾上腺素剂量过大可引起血压骤升骤降，对脑血氧供应极其不利，甚至可诱发脑出血危险，也易引起心律失常，可发展为窒颤。尤其对于已有高血压病、脑动脉硬化、缺血性心脏病、甲亢、糖尿病以及老年病人发生过敏性休克时更应慎用。DAS的急救小剂量反复静脉注射迅速发挥作用，作用时间短.不易储留，能达到疗效，又避免造成严重不良反应，目前认为肾上腺素加压反应峰值在用药后2-3分钟，5分钟消失。对发生心跳骤停病人仍按心肺脑复苏处理，因为心跳复苏成功的一个重要因素是冠状动脉灌注压，而它需要一个较高的血压来维持。因此在抢救心跳骤停患者需要用大剂量肾上腺素，而抢救过敏性休克患者要小剂量肾上腺素反复应用。DAS的急救肌注肾上腺素：不必行皮下注射。因肌内注射后，肾上腺素的吸收速度远较皮下注射快。关于静脉注射问题：在患者发病时若没有静脉通道，不必事先去建立，特别是在抢救护士较少的情况下更是如此，因为休克患者的血管有时很难在短时间内成功穿刺。即使发病时患者有现成的静脉通道，也不必去静脉注射，因为静脉注射肾上腺素要用液体稀释，配制时要“浪费”一定时间。静注时要缓慢，若速度太快，易使血压在短时间内陡升，造成“脑溢血”或诱发心律失常等并发症。DAS的急救－给药途径有人主张在抗原注射部位(如发生反应前注射青霉素处)局部注射0.1%肾上腺素0.3ml，以延缓抗原的吸收。如有可能，在抗原注射部位的近端加止血带，以延缓抗原向全身扩散，并每5-15min放松一次。DAS的急救迅速建立静脉输液通道，根据病情对症选用血管活性药物、肾上腺皮质激素、扩容、抗组织胺药、钙剂等。支气管痉挛可输氧、缓注氨茶碱稀释液，必要时可行气管切开。若心跳呼吸停止速做心肺脑复苏。呼吸心跳停止是最危险的情况，经过抢救大都能脱险，因此强调即使出现呼吸心跳停止，也不要轻易放弃抢救。DAS的急救监测病人血压、体温、呼吸功能和肾功能等，以便采取必要的治疗和护理措施。DAS的病人过敏阈值低，治疗时避免用药过多，有些抗过敏抗休克药本身也可引起DAS，如氢化考的松、地塞米松、阿斯咪哩、氨茶碱等。在抢救DAS病人时，如症状持续不愈，甚至加重或出现另一种过敏症状，要考虑是否是抢救药物所致，应改用其他抗过敏抗休克药物。DAS的急救青霉素类药物使用注意事项在用该类药物前，要耐心仔细询问患者有无药物过敏史，有过敏史者禁止做过敏试验是防止过敏的重要环节。要注意严格按无菌操作原则进行操作，严格执行三查七对制度，加强对青霉素药物的使用管理，注意其药物的批号和有效期，以保证药品的质量。要注意药物的配伍禁忌及配制时间，因青霉素类水解产物可受温度、酸碱度及时间的影响，故静脉滴注时，应单独加人一瓶液体，最好是用等渗溶液稀释较好，配好立即滴注，不宜放置过久。因为青霉素G溶液的效价容易在室温下迅速降低，放置2个小时可降低50%，青霉素G分子在水溶液中很快经过分子重排，而成为青霉烯酸，形成青霉烯酸和青霉哇酸等致敏降解产物，增加过敏反应发生的机会，所以，药物必须现配现用，以防止和减少过敏反应的发生。青霉素类药物使用注意事项对于第一次使用该类药物患者，必须要有医护人员或家属守护在床旁，并备齐抢救药品和物品。静脉滴注开始速度要慢，严密观察10分钟后，无有不良反应再调节至正常的速度。一般药物过敏反应发生得越早，其症状较重，发生得越晚症状越轻。青霉素类药物使用注意事项过敏反应最快是用药后立即发生，最长是用药后30分钟发生。因此，对使用该类药物的患者，用药后必须严密观察半小时以上，警惕迟发性过敏反应的发生。晚间，尽量不做青霉素过敏试验和静脉滴注青霉素，由于人体肾上腺皮质分泌皮质激素有时间性周期，晚间皮质激素水平低，易发生过敏反应。青霉素类药物使用注意事项内容提要药物过敏药物过敏性休克概念流行病学临床表现特征DAS的急救急救配合和护理青霉素类药物使用结论抢救配合与护理用药前仔细询问有无药物过敏史，并备齐抢救药品和物品，易敏感者慎用。应用前进行皮肤反应试验。病情观察：药物过敏一般是闪电样发生，多数在给药5分钟内发生，也可在半小时后发生，其表现有不同程度的有心慌、气紧、烦躁不安、出汗、皮肤发痒、咽喉堵塞、呼吸困难、面色苍白、昏迷、抽搐、大小便失禁、血压下降。因而在用药过程中，认真倾听患者的主诉，有无上述症状的表现，并密切监测生命体征的变化，特别是HR,R,Bp的变化，及时发现情况，及时处理。对过敏反应的抢救必须迅速、及时，要分秒必争。护士要熟练了解青霉素过敏的先兆症状及体征，发现病情变化，及时向医生报告，及时处理。有过敏反应表现时，立即停药，应尽快除去过敏源。由皮试引起者，迅速用止血带结扎注射肢体的近端。让患者保持舒适的体位，氧气吸入，安装心电监护仪，密切观察HR,Bp,R的变化，并作好记录。护士要熟练掌握常用急救药物，迅速建立静脉通道，根据血压情况以双管