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药物过敏性休克的再认识魏涛航空工业襄阳医院门急诊科2012年10月18日几个需要理清的概念休克药物不良反应输液反应双硫仑反应休克•休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调。休克不但在战场上，同时也是内外妇儿科常见的急性危重病症。休克的分类•低血容量性休克•心源性休克•过敏性休克•感染性休克•神经源性休克药物不良反应•按照WHO国际药物监测合作中心的规定，药物不良反应（adversedrugreactions,简称ADR）系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。药物不良反应•1、副作用：药物在治疗剂量时出现的与治疗目的无关的作用。可能给病人带来不舒适甚至痛苦，一般较轻微，是可以恢复的功能性变化。药物不良反应•在药理学中，指某种药物导致的躯体及心理副反应、毒性反应、变态反应等非治疗所需的反应。可以是预期的毒副反应，也可以是无法预期的过敏性或特异性反应。在物质使用中，包括用药所致的不愉快的心理及躯体反应。药物不良反应•2、毒性反应指用药剂量过大或用药时间过长，或机体对药物过于敏感而产生的对机体有损害的反应，一般较严重。药物不良反应•2、•①消化系统的毒性反应。•②肝脏毒性反应。•③泌尿系统反应。•④神经系统反应。•⑤造血系统反应。•⑥循环系统反应。药物不良反应•2、⑦其他毒性反应。如吗啡、可特因、哌替啶（杜冷丁）、巴比妥类、安定等可产生呼吸抑制；新霉素、卡那霉素、庆大霉素、链霉素等可引起呼吸肌麻痹；青霉素、磺胺药、氯丙嗪可引起过敏性肺炎；以及各种药物可引起的皮炎、光敏性皮炎、固定性药疹等更属多见。药物不良反应•3、后遗效应指停药以后血浆药物浓度已降至最低有效浓度以下时残存的药理效应。•4、变态反应指药物引起的病理性免疫反应，亦称过敏反应。药物不良反应•5、继发反应•继药物治疗作用之后出现的一种反应,也称为治疗矛盾。例如长期应用广谱抗菌药后，由于改变了肠道内正常存在的菌群，敏感细菌被消灭，不敏感的细菌或真菌则大量繁殖，外来细菌也乘虚而入，从而引起二重感染，导致肠炎或继发性感染，尤其常见于老年体弱久病卧床患者（见肠道菌群失调）；并发肺炎而用大剂量广谱抗菌药后，可见假膜性肠炎。药物不良反应•6、特异质反应主要与病人特异性遗传素质有关，属遗传性病理反应。如红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏是一种遗传性生物化学缺陷，这种病人服用有氧化作用的药物如磺胺等就可能引起溶血。药物不良反应•7、药物依赖性•长期使用某些药物后，药物作用于机体产生的一种特殊的精神状态和身体状态。输液反应•发热反应•心力衰竭，肺水肿•空气栓塞•静脉炎双硫仑反应•双硫仑反应（DisulfiramLikeReaction）又称戒酒硫样反应，某些病人应用特定药物后，饮酒或与含乙醇的药物配伍使用所引起的一种药物不良反应。这种反应一般在用药与饮酒后15~30分钟，最快2min，最慢4h）发生。双硫仑反应•发生表现为面部发热、潮红、眼结膜充血头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕，严重者可出现恶心、呕吐、出汗、口干、心跳加快、血压下降、视觉模糊、呼吸困难等。症状其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系。老年人、儿童、心脑血管病及对乙醇敏感者反应更为严重，剧烈者可致呼吸抑制、心律失常、心肌梗死、急性充血性心力衰竭、惊厥、休克、甚至死亡。容易引起双硫仑反应的药物•容易引起双硫仑反应的药物：头孢菌素类药物中的：头孢哌酮、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、美唑、头孢甲肟、头孢孟多、头孢曲松、头孢克洛等，其中以头孢哌酮引起的双硫仑样反应报道最多、最敏感。（如：有患者在使用该药后吃酒心巧克力，服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会出现双硫仑反应。容易引起双硫仑反应的药物•硝咪唑类药物：如甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、赛克硝唑。其他抗菌药物：如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、磺胺类、酮康唑（咪唑类抗真菌药）、灰黄霉素（浅表抗真菌药）等。其他：阿米替林（三环类抗抑郁药）、奥美拉唑、磺酰脲类口服降糖药物。原因•有一种用于戒酒的药物叫双硫仑（又称戒酒硫、双硫醒），可阻止乙醇在体内代谢，服用该药的人即使饮少量酒，也会出现严重不适，使嗜酒者对酒产生厌恶而达到戒酒的目的。原因•其作用机制是：抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，导致乙醇代谢中间产物乙醛的降解（乙醛转变为乙酸的反应）受阻，乙醛在体内蓄积（血中乙醛浓度升高5-10倍）引起一系列中毒反应。•许多药物具有与双硫仑相同的双硫结构，进入人体后可产生相似的作用，故用药后饮酒也会出现类似反应。内容提要•概念•特征性分析•临床表现，诊断，鉴别诊断•急救处理•预防药物过敏性休克•药物引起过敏性不良反应严重时即可导致休克。药物过敏性休克•药物过敏性休克(druganaphylacticshock，DAS)是以药物作为特异性过敏原作用于过敏患者而导致周围循环障碍为主的全身速发型变态反应，抢救不及时极易造成死亡。文献统计DAS占药物不良反应4．4%，因DAS致死占全部药物不良反应死亡例数的20．O%，列药物致死原因的首位。因此，对DAS高度重视、积极防治是十分必要的。DAS的特征分析•1．1DAS可发生于各种制剂及各种给药途径，以注射剂注射给药最易发生。据统计在194例DAS病例中，静脉给药l06例，肌注33例，注射给药71．7%，这是由于抗原必须是不易水解的大分子物质，分子量l0000，必须完整地进入体内与免疫系统接触才起作用，若经分解由大分子变成小分子常常失去部分或全部抗原性。DAS的特征分析•1．1所以经注射入体内或呼吸道吸入的抗原常能引起DAS，经消化道进入的抗原一般被消化酶破坏，除非在肠壁通透性增高情况下未及消化就被吸收入血液才引起DAS。静脉给药时抗体的大量产生及抗原抗体结合的倾向性、结合程度比其他给药途径要严重，所以更易发生DAS.气味也能引起过敏性休克•据相关报道，国内发现曾有高敏体质患者接触、闻到曾注射过青霉素患者的尿液后立即出现过敏性休克的病例，值得临床警惕。DAS的特征分析•1．2DAS常为猝然发生，大约60%在用药5min内发生，30%在用药30min内发生，但也有在数小时或连续用药数天发生，最长达连续用药30天。由于药物进入机体与蛋白质形成复合抗原，刺激机体产生抗体需要4～7天时间，而且只有体内抗体量达到一定程度才能引起DAS，致敏状态的形成有一定的潜伏期，已致敏者对该药的致敏性可持续很久，甚至终生。所以有的在连续用药若干天才发生。DAS的特征分析•1．2DAS一般不发生于首次用药．首次用药发生者可能是在用药前曾以某种方式接触过此药或同类药物。长期使用同类或类似药物会增加DAS发生的机会，而且使用次数越多，发生DAS的可能性越大，病情越严重，治疗越困难。DAS的特征分析•1．3药物中可作为全抗原引起DAS的有异种血清制剂、疫苗、器官提取物、酶类等。青霉素类与头孢菌素类、乙酰水杨酸及磺胺类为公认的三大易致敏药物，青霉素在人体内迅速水解为青霉烯酰等约l0种代谢产物，乙酰水杨酸中常有杂质乙酰水杨酸酐，它们均易与蛋白质分子形成不可逆共价结合成为复合抗原。DAS的特征分析•1．3磺胺类的苯胺核和嘧啶环皆有较强的化学活性，易于致敏。另外有些药物间有交叉过敏性，对某一药物的过敏反应一旦发生，就存在对化学结构相似药物或其代谢产物发生交叉过敏反应的可能。如磺胺类药物之间、某些氨基糖甙类之间、磺胺类与普鲁卡因、青霉素类与头孢菌素类等均有交叉过敏性。DAS的特征分析•1．4患感染性疾病者易发生DAS，这可能是由于某些感染导致内皮系统功能亢进，感染后使血液或组织蛋白质发生病理改变，使之易与药物半抗原结合。由于肝脏是参与药物代谢的主要器官，其功能状态影响药物代谢的质和量，所以有肝脏疾病的患者易发生DAS。DAS的特征分析•1．4过敏性疾病如荨麻疹、接触性皮炎、过敏性紫癜等患者也易发生DAS，由于有过敏性疾病的病人已具有易与外界变应原发生反应的条件，因而对药物变应原也易发生反应。另外，有药物过敏史者再用药时很易发生DAS。这些现象值得医护人员注意。DAS的特征分析•1．5随着中药剂型的增加及用药方向的拓展，中药发生DAS的报道也渐增多。文献统计中成药403例不良反应．其中过敏性休克45例(2011．2)。中药引起DAS与它本身性质分不开，一味中药的成分就很复杂，有的制剂含几味甚至几十味中药，其中有效成分和毒性成分相互制约，进入人体又发生各种变化，可能产生致敏物质。DAS的特征分析•1．5另外中药成分多为大分子物质，有些可能具有抗原性。方氏认为金银花的主要成分绿原酸具有抗原性，使用含有金银花的制剂应注意DAS的发生。曾有报道，炖服5g红参引起DAS。因此，应改变“使用中药安全，无毒副作用”的传统看法。DAS的临床表现•DAS发病急促，来势凶猛•重症患者可在短时间死亡。其临床症状归纳如下：(1)皮肤过敏反应(2)呼吸道阻塞症状(3)循环障碍症状(4)中枢神经系统症状(5)消化道症状皮肤过敏反应•如瘙痒、荨麻疹及其他皮疹等，见于休克早期发生，或与其他症状同时发生，但有些不发。呼吸道阻塞症状•由喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等引起。表现为胸闷、心悸、喉口阻塞感、呼吸困难，有濒危感．头昏眼花，脸及四肢麻木等。循环障碍症状•由微血管广泛扩张所致，表现为烦躁不安，面色苍白，畏寒，冷汗，口唇紫绀，心律加快，脉搏微弱，血压下降等。中枢神经系统症状•是脑组织缺血缺氧所致．表现为意识丧失，昏迷，抽搐，大小便失禁等。消化道症状•由胃肠平滑肌痉挛、肠道通透性增加所致，表现为腹痛腹泻，恶心呕吐，但不是普遍发生。其他常见症状尚有咳嗽、发热等。鉴别诊断•迷走血管性昏厥•多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水或低血糖倾向时。患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，很易被误诊为过敏性休克。但是，此症无瘙痒或皮疹，昏厥经平卧后立即好转，血压虽低但脉搏慢，这些与过敏性休克不同。鉴别诊断•遗传性血管性水肿症•是一种有常染色体遗传的缺乏补体c1酯酶抑制物的疾病。可在非特异性因素刺激下突然发病，表现为皮肤和呼吸道黏膜的血管性水肿。由于气道的阻塞，常有喘鸣、气急和极度呼吸困难等，与过敏性休克颇为相似。起病较慢，不少有家族史或自幼发作史，发病时通常无血压下降及荨麻疹等。药物过敏性反应急救处理过敏性休克发生迅猛，危机生命。一旦发现应立即就地抢救，分秒必争，确保患者人身安全。药物过敏性反应急救处理立即停药协助患者平卧报告医师就地抢救药物过敏性反应急救处理•立即遵医嘱皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml，病儿剂量酌减。如症状不缓解可每隔30分钟皮下或静脉注射0.5ml，直至病人脱离危险。药物过敏性反应急救处理•此药是抢救过敏性休克的首选药物，具有收缩血管、增加外周阻力、兴奋心肌、增加心排血量及松弛支气管平滑肌的作用。我国各地发生的部分突发药物不良反应致死事件，多数与未能及时正确使用肾上腺素有关。药物过敏性反应急救处理•对症处理•（1）给予氧气吸入，改善缺氧的症状。呼吸抑制时，肌内注射可拉明（尼可刹米）、洛贝林（山梗菜碱）等呼吸兴奋剂。如出现呼吸停止，应立即行口对口人工呼吸。遇有喉头水肿引起窒息时，应立即准备气管插管，尽快做气管切开。药物过敏性反应急救处理•对症处理•（2）应用抗组胺类、抗过敏药物。根据医嘱肌内注射盐酸异丙嗪25—50mg或苯海拉明40mg；或静脉注射地塞米松5—10mg；或氢化可的松200mg加5%—10%葡萄糖溶液300—500ml静脉滴注。此药有抗过敏作用，能迅速缓解症状。药物过敏性反应急救处理•对症处理•(3）静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如升压仍不回升，可按医嘱加入药多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。•(4）如发生呼吸心脏骤停，立