康复治疗操作规范

1康复治疗操作规范(2012)2目录步态训练操作规范………………………………………………………………（3）关节活动度操作规范……………………………………………………………（7）关节松动术操作规范……………………………………………………………（14）呼吸训练操作规范………………………………………………………………（19）肌力训练操作规范………………………………………………………………（22）假肢矫形操作规范………………………………………………………………（27）矫正训练操作规范………………………………………………………………（32）脑功能治疗训练操作规范………………………………………………………（34）平衡训练操作规范………………………………………………………………（37）神经肌肉促进疗法操作规范……………………………………………………（45）协调训练操作规范………………………………………………………………（70）转移训练操作规范………………………………………………………………（72）3步行训练操作规范【适应证】1.中枢神经系统损伤(如脑外伤或脑卒中引起的偏瘫、截瘫、小脑疾患、脑瘫等)影响行走功能的患者。2.骨骼运动系统的病变或损伤(如截肢后安装假肢、下肢关节置换术后等)影响行走功能的患者。【禁忌证】1.站立平衡功能障碍者。2.下肢骨折未愈合者。3.各种原因所致的关节不稳。【仪器设备】起立床、平行杠、助行器、拐杖、轮椅等。【操作程序】1.步行前的训练(1)肌力训练：患者因病长期卧床，致使身体软弱无力，因此，在下床活动接受行走训练之前，首先要对上肢、躯干、下肢的肌肉力量及关节活动范围进行评定，在此基础上，方可进行肌力训练。对于需要借助于助行器或拐杖行走的患者，应重点训练上肢伸展肘、腕关节的肌群和使肩部产生向下运动的肌群、下肢髋关节伸展肌群、外展肌群和膝关节伸展肌群。若患者下肢截肢，则可指导其进行残端肌群和腹部肌肉力量的训练。(2)起立床训练：对于长期卧床或脊髓损伤患者，为预防体位性低血压(症状有头晕、恶心、血压下降、面色苍白、出冷汗、心动过速变弱等)，可利用起立床渐渐倾斜直至调整到直立的方法使患者达到站立状态。只有在患者能够耐受身体直立时，才可以考虑开始行走训练。起立床训练中，治疗师应经常测量患者的脉搏，如脉搏加快，提示患者目前的倾斜角度不适。(3)平行杠内训练：行走训练自平行杠内训练开始。由于平行杠结构稳固，扶手的高度和平行杠的宽窄度均可调整，给患者一种安全感，因此很适合于患者进行站立训练、平衡训练及负重训练等。站立训练以每次10～20mim开始，依患者体能状况改善而逐渐延长训练时4间。平衡训练可使患者通过学习重新找叫身体保持稳定的重心位置。当患者的下肢关节及骨骼足以承受身体的重量时，即可准备负重训练。负重是肢体承受身体的重量而受力的状态，负重程度分为：①零负重(患肢不承受任何身体的重量，呈完全不受力状态)；②部分负重(患肢仅承受身体部分的重量。呈部分受力状态，通常遵医嘱，确定体重的百分比加诸于患肢)；③全负重(肢体能完全承受身体全部的力量，此为行走训练必备的功能状态)。治疗人员可根据患者的具体情况，采用不同程度的负重训练。在平行杠内进行步行训练时，其一端放置一面矫正镜，使患者能够看到自己的姿势、步态以便及时矫正。2.步行训练:(1)使用助行器的步行训练：助行器是一种四脚、框架式的锚制行走自助具。助行器可移动、携带，宜在医院和家中使用。助行器适用于辅助患者初期的行走训练，为患者使用腋杖或手杖作准备；也适用于下肢无力但无双下肢瘫痪者、一侧偏瘫或截肢患者；对于行动迟缓的老年人或有平衡问题的患者，助行器可作为永久性的依靠。助行器仅适宜在平地使用。助行器辅助行走的操作方法：患者用双手分别握住助行器两侧的扶手，提起助行器使之向前移动20～30cm后，迈出健侧下肢，再移动患侧下肢跟进，如此反复前进。(2)使用腋杖、手杖的步行训练：腋杖、手杖的结构、适应证参见第5章“第三节助行器”中的“适应证及仪器设备”。①使用腋杖的步行训练：交替拖地步行：将左腋杖向前方伸出，再伸右腋杖，双足同时拖地向前移动至拐尖附近。同时拖地步行：双拐同时向前方伸出，两脚拖地移动至拐尖附近。摆至步：双侧腋杖同时向前方伸出，患者身体重心前移，利用上肢支撑力使双足离地，下肢同时摆动，双足在拐尖附近着地。此种步行方式特点是移动速度较快，且可减少腰部及髋部肌群的用力；适用于双下肢完全瘫痪而使下肢无法交替移动的患者。5摆过步：双侧腋杖同时向前方伸出，患者支撑把手，使身体重心前移，利用上肢支撑力使双足离地，下肢向前摆动，双足在腋杖着地点前方的位置着地。开始训练时容易出现膝关节屈曲，躯干前屈而跌倒，应加强保护。此种步行方式是拄腋杖步行中最快速的移动方式；适用于路面宽阔，行人较少的场合，也适用于双下肢完全瘫痪，上肢肌力强壮的患者。四点步行：每次仅移动一个点，始终保持4个点在地面，即左腋杖—右足—右腋杖—左足，如此反复进行。步行环境与摆至步相同，此种步行方式是一种稳定性好、安全而缓慢的步行方式；适用于骨盆上提肌肌力较好的双下肢运动障碍者；老人或下肢无力者。两点步行：一侧腋杖与对侧足同时伸出为第一着地点，然后另一侧腋杖与相对的另一侧足再向前伸出作为第二着地点。步行环境与摆过步相同。此步行方式与正常步态基本接近、步行速度较快；适用于一侧下肢疼痛需要借助于腋杖减轻其负重，以减少疼痛的刺激；或是在掌握四点步行后训练。三点步行：患侧下肢和双腋杖同时伸出，双腋杖先落地，健侧待3个点支撑后再向前迈出。此种步行方式是一种快速移动、稳定性良好的步态；适用于一侧下肢功能正常，能够负重，另一侧不能负重的患者，如一侧下肢骨折，小儿麻痹后一侧下肢麻痹等患者。②使用手杖的步行训练：手杖三点步行：患者使用手杖时先伸出手杖，再迈患侧足，最后迈健侧足的步行方式为三点步行。此种步行方式因迈健侧足时有手杖和患足两点起支撑作用，因此稳定性较好，除一些下肢运动障碍的患者常采用外，大部分偏瘫患者习惯采用此种步态。根据患者的基本情况，训练时按健侧足迈步的大小，又可分为后型，并列型和前型3种。手杖两点步行：手杖和患足同时伸出并支撑体重，再迈出健足。手杖与患足做为一点，健侧足做为一点，交替支撑体重，称为两点步行。此种步行速度快，有较好的实用价值，当患者具有一定的平衡功能或是较好地掌握三点步行后，可进行两点步行训练。3．驱动轮椅训练轮椅对于步行功能丧失者来说是一种重要的代步工具，6使他们借助轮椅仍然能够参加各种社会活动及娱乐活动，真正地参与社会。轮椅有依靠人力驱动的普通轮椅、依靠电力驱动的电动轮椅以及专为残疾运动员设计的竞技用轮椅。普通轮椅的使用训练主要包括平地前进驱动训练、方向转换和旋转训练、抬前轮训练。【注意事项】1.注意安全。行走训练时，要提供安全、无障碍的环境(如防滑地板等)及减少不必要的困扰；衣着长度不可及地，以防绊倒；穿着合适的鞋及袜，鞋带须系紧，不可赤足进行行走训练。2.需要借助于辅助具行走时，要选择适当的行走辅助具和行走步态。3.为患者具体选择高度和长度适合的助行架、腋杖或手杖。4．如使用腋杖，嘱患者不可将双腋架在腋杖的腋垫上，应使腋前下胸侧壁抵在腋垫上，通过手握把手，用于支撑负重，以防臂丛神经麻痹而造成不必要的损伤。7关节活动度训练操作规范关节活动范围是指关节活动时所通过的运动弧。由于各种原因导致关节周围纤维组织孪缩与粘连，可使关节活动范围障碍，影响肢体功能。关节活动度训练的目的是运用多种康复训练的方法增加或维持关节活动范围，提高肢体运动能力。【适应证】1.被动关节活动度训练患者不能主动活动，如昏迷、完全卧床等;为避免关节孪缩、肌肉萎缩、骨质疏松和心肺功能降低等并发症需进行被动训练；主动关节活动导致明显疼痛患者也需进行被动活动。2.主动和主动-辅助关节活动度训练患者能够主动收缩肌肉，但因各种原因所致的关节粘连或肌张力增高而使关节活动受限，可进行主动训练;肌力较弱(低于3级)者采用主动-辅助关节活动度训练;有氧训练时，多次重复的主动或主动-辅助关节活动度训练可改善心肺功能。3.特殊情况身体的某一部分处于制动阶段，为保持其相邻关节的功能，可进行被动训练和主动训练，防治相邻关节的孪缩和肌肉萎缩，并为新的活动做准备。【禁忌证】各种原因所致关节不稳、骨折未愈合又未做内固定、骨关节肿瘤、全身情况极差、病情不稳定等。【仪器设备】关节活动度训练方法有徒手训练和器械训练。徒手训练包括自身和他人徒手训练。器械训练包括被动运动训练器、体操棍、手指活动训练器、头顶滑轮系统、滑板和悬吊装置等。【操作程序】1.关节活动度训练的原则：(1)在功能评定的基础上，决定训练的形式，如被动训练、主动-辅助训练和主动训练等。(2)患者处于舒适体位，同时确保患者处于正常的身体列线;必要时除去影响活动的衣服、夹板等固定物。(3)治疗师选择能较好发挥治疗作用的位置。8(4)扶握将被治疗关节附近的肢体部位，以控制运动。(5)对过度活动的关节、近期骨折的部位或麻痹的肢体等结构完整性较差的部位予以支持。(6)施力不应超过有明显疼痛范围的极限。(7)关节活动度训练可在:①解剖平面(额面、矢状面、冠状面);②肌肉可拉长的范围;③组合模式(数个平面运动的合并);④功能模式等情况下进行。(8)在进行训练中和完成后，应注意观察患者总体状况，注意生命体征、活动部分的皮温和颜色改变，以及关节活动度和疼痛等变化。2.被动训练适用于肌力在3级以下患者。患者完全不用力，全靠外力来完成运动或动作。外力主要来自康复治疗师、患者健股或各种康复训练器械。被动训练的目的是增强瘫痪肢体本体感觉、刺激屈伸反射、放松痊孪肌肉、促发主动运动;同时牵张孪缩或粘连的肌脏和韧带，维持或恢复关节活动范围，为进行主动运动做准备。(1)患者舒适、放松体位，股体充分放松。(2)按病情确定运动顺序。由近端到远端(如肩到肘，髓到膝)的顺序有利于瘫痪肌的恢复由远端到近端(如手到肘，足到膝)的顺序有利于促进肢体血液和淋巴回流。(3)固定肢体近端，托住肢体远端，避免替代运动。(4)动作缓慢、柔和、平稳、有节律，避免冲击性运动和暴力。(5)操作在无痛范围内进行，活动范围逐渐增加，以免损伤。(6)用于增大关节活动范围的被动运动可出现酸痛或轻微的疼痛，但可耐受;不应引起肌肉明显的反射性痊孪或训练后持续疼痛。(7)从单关节开始，逐渐过渡的多关节;不仅有单方向的，而且应有多方向的被动活动。(8)患者感觉功能不正常时，应在有经验的康复治疗师指导下完成被动运动。(9)每一动作重复1O~30次，每日2或3次。3.主动-辅助关节活动度训练在外力的辅助下，患者主动收缩肌肉来完成的运动或动作。助力可由治疗师、患者健肢、器械、引力或水的浮力提供。这种运动常是由被动运动向主动运动过渡的形式。其目的是逐步增强肌力，建立协调动作9模式。(1)由治疗师或患者健侧肢体通过徒手或通过棍棒、绳索和滑轮等装置帮助患技主动运动，兼有主动运动和被动运动的特点。(2)训练时，助力可提供平滑的运动;助力常加于运动的开始和终末，并随病情好转逐渐减少。(3)训练中应以患者主动用力为主，并作最大努力;任何时间均只给予完成动作的最小助力以免助力替代主动用力。(4)关节的各方向依次进行运动。(5)每一动作重复10-'30次，每日2或3次。4.主动关节活动度训练适用于肌力在3级的患者，主要通过患者主动用力收缩完成的训练。既不需要助力，也不需要克服外来阻力。其目的是改善与恢复肌肉功能、关节功能和神经协调功能等。(1)根据患者情况选择进行单关节或多关节、单方向或多方向的运动;根据病情选择体位，如卧位、坐位、跪位、站位和悬挂位等。(2)在康复医师或治疗师指导下由患者自行完成所需的关节活动;必要时，治疗师的手可置于患者需要辅助或指导的部位。(3)主动运动时动作宜平稳缓慢，尽可能达到最大幅度，用力到引起轻度疼痛为最大限度。(4)关节的各方向依次进行运动。(5)每一动作重复10-'30次，每日2或3次。5.四肢关节功能牵引法通过将孪缩关节的近端股体固定，对其远端肢体进行重力牵引，以扩大关