腹腔感染抗菌药物选择——周志慧

腹腔感染抗菌药物选择腹腔感染抗菌药物选择周志慧浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院2¾IAI是ICU中由于感染导致死亡位列第二的原因¾1/4的严重脓毒症或感染性休克由IAI引起，IAI是继肺部感染后，感染性休克的第二大病因¾医院获得性腹腔感染多见于术后，是外科感染导致死亡的最主要原因JMedLife.2014Jun15;7(2):132-8Chirurg.2011;82(3):242-8ClinInfectDis,2010;50:133-164VitalHealthStat132007;165:1–209IntensiveCareMed,2007,33(4):606-618腹腔感染腹腔感染（intra-abdominalinfection，IAI）浙江大学医学院附属邵逸夫医院3一、腹腔感染分类一、腹腔感染分类¾腹膜炎¾腹腔脓肿¾腹腔内脏器感染浙江大学医学院附属邵逸夫医院4（一）腹膜炎（一）腹膜炎1.原发性腹膜炎：自发性腹膜炎，是指腹腔内没有原发病灶，病原微生物来自腹腔以外的部位2.继发性腹膜炎：根据累及腹膜的范围分弥漫性和局限性，多为急性腹腔内脏器的坏死、破裂、穿孔或炎性病变的直接扩散而引起腹膜腔的感染3.第三型腹膜炎：继发性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎或持续性腹膜炎浙江大学医学院附属邵逸夫医院5第三型腹膜炎第三型腹膜炎¾继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复苏¾特点:™医院获得性感染™多为耐药菌™持续全身感染伴反复发作腹腔感染™多发生于危重病人浙江大学医学院附属邵逸夫医院6（二）腹腔脓肿（二）腹腔脓肿¾可并发于腹膜炎，常见于弥漫性腹膜炎之后¾由于脓液、坏死组织等被腹腔内脏器、腹壁、网膜、肠系膜等包裹粘连而形成¾以膈下脓肿、盆腔脓肿多见，也可存在于肠襻间或其它部位¾常继发于阑尾炎、憩室炎、胆道损伤、胰腺炎、胃或十二指肠溃疡穿孔、炎性肠病、创伤和腹部外科手术等浙江大学医学院附属邵逸夫医院7（三）腹腔内脏器感染（三）腹腔内脏器感染¾急性阑尾炎¾急性胆囊炎及胆管感染¾急性胰腺炎，胰腺脓肿¾肝脓肿¾脾脓肿¾……浙江大学医学院附属邵逸夫医院8其它概念其它概念¾复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物‡cIAI指感染灶穿透腹腔内的空腔脏器，进入腹膜腔，伴有腹腔内脓肿形成或腹膜炎‡非复杂IAI指感染灶局限于胃肠道壁内的感染¾严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染浙江大学医学院附属邵逸夫医院9根据感染获根据感染获得地点区分得地点区分1.社区获得性腹腔感染2.医院获得性腹腔感染更好地评估病原体！浙江大学医学院附属邵逸夫医院10二、有助于诊断的表现二、有助于诊断的表现¾临床症状：常有腹痛、恶心呕吐、发热、腹泻、肠梗阻等表现¾腹部体征：常见腹膨隆、腹部压痛™常有腹膜刺激征™胃肠胀气叩诊鼓音，有腹水移动性浊音阳性™胃十二指肠穿孔时肝浊音界缩小或消失™肠鸣音减弱甚至完全消失浙江大学医学院附属邵逸夫医院11影像学检查影像学检查¾B超、CT、MR对于发现腹腔积液、腹腔脓肿有意义¾胃肠穿孔时立位腹部平片、CT检查均可发现膈下游离气体¾对于腹腔内脏器感染，影像学检查更有意义浙江大学医学院附属邵逸夫医院12腹水检查腹水检查¾腹水常规：WBC升高，N%为主™腹水外观浑浊，WBC大于0.5×10^9/L或中性粒细胞大于0.25×10^9/L，对诊断原发性腹膜炎有价值™腹水WBC显著升高，常提示继发性腹膜炎¾腹水培养及涂片：对经验治疗转变为目标治疗有帮助2010EASLguideline.JHepatology.浙江大学医学院附属邵逸夫医院13三、腹腔感染常见病原体三、腹腔感染常见病原体浙江大学医学院附属邵逸夫医院14原发性腹膜炎原发性腹膜炎™最常见于肝硬化患者™肠源性革兰阴性菌感染最为常见™以大肠埃希菌菌、克雷伯菌和肠杆菌属为代表的肠杆菌科细菌占60％以上浙江大学医学院附属邵逸夫医院15中华医院感染学杂志，2013，23（24）：6144-46肝硬化并发自发性腹膜炎腹水培养病原菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌粪肠球菌表皮葡萄球菌其他浙江大学医学院附属邵逸夫医院16继发性腹膜炎继发性腹膜炎™多由空腔脏器破裂或穿孔引起™由上消化道疾病（胃、十二指肠、胰腺和肝胆）引起者病原菌以需氧菌为多见，常见者多为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、肠球菌属、链球菌属和葡萄球菌属等™下消化道疾病则（结肠、直肠病变、阑尾穿孔）常伴厌氧菌混合感染浙江大学医学院附属邵逸夫医院17腹腔内脓肿腹腔内脓肿¾多为混合感染¾厌氧菌约占60％～70％，以脆弱拟杆菌最常见¾其他：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变性菌属、铜绿假单胞菌、金葡菌和肠球菌浙江大学医学院附属邵逸夫医院18肝脓肿常见病原菌肝脓肿常见病原菌z胆源性肝脓肿：肠杆菌科细菌(大肠埃希菌)、厌氧拟杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌z血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌混合感染单一细菌感染浙江大学医学院附属邵逸夫医院19肺克地位上升肺克地位上升GastroenterolResPract.2013;2013:258514.IntJGenMed.2013Dec23;7:37-42.‡近20年，亚洲国家、美国及欧洲相继报道肺炎克雷伯菌超过大肠埃希菌成为肝脓肿最常见病原体‡糖尿病人中往往K1型多见浙江大学医学院附属邵逸夫医院20胆道感染常见病原菌胆道感染常见病原菌¾几乎都是革兰阴性杆菌，最多见的是大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌属和非发酵菌¾肠球菌感染率增加，感染不易控制，存在梗阻且反复培养阳性时，应考虑为致病菌¾厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存，拟杆菌占80～90％，其中脆弱拟杆菌为主(70％～80％)浙江大学医学院附属邵逸夫医院2112481248例腹腔镜胆囊切除术后胆汁培养结果例腹腔镜胆囊切除术后胆汁培养结果¾约旦大学医院1994－2007年¾250例胆汁培养阳性（20％）SaudiMedJ.2009Aug;30(8):1044-8.53.60%29.20%17.20%G-菌G＋菌混合感染64.4%8.6%27.0%G-G+真菌331331株胆道感染病原菌分布株胆道感染病原菌分布中华医院感染学杂志2016,26(2):352-3,3562010.1~2014.12胆汁培养阳性共134例（40.5%）5.79.29.810.913.24201020304050白念珠菌金黄色葡萄球菌假单胞菌肺炎克雷伯菌粪肠球菌大肠埃希菌浙江大学医学院附属邵逸夫医院23胰腺炎继发细菌感染常见病原菌胰腺炎继发细菌感染常见病原菌¾细菌来源多为肠源性条件致病菌¾菌群以革兰阴性肠杆菌为主，也可见肠球菌、非发酵菌、厌氧菌¾与胆道感染病原菌类似，但混合性感染更多见¾急性胰腺炎为化学性炎症，早期不需抗菌治疗各种腹腔感染主要致病菌各种腹腔感染主要致病菌注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共1237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%的细菌检种类SIS&IDSAGuidelines.ClinInfectDis,2010;50:133-164浙江大学医学院附属邵逸夫医院25国内腹腔感染流行病学调查国内腹腔感染流行病学调查71.70%23.30%革兰阴性菌革兰阳性菌杨启文等.中华普通外科学文献(电子版).2009,3(5):427-33监测收集病例数为742例，分离出的病原菌为743株4.40%8.20%9.20%10.20%38.80%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%金黄色葡萄球菌屎肠球菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌浙江大学医学院附属邵逸夫医院26SMARTSMART研究研究中国16个城市21家医院1929株GNBs47.30%17.20%10.10%8.30%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动感染47.30%17.20%10.10%8.30%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动感染肠杆菌科细菌占了IAIs的78.8%ChinMedJ.2014;127(13):2429-33.浙江大学医学院附属邵逸夫医院27总结：腹腔感染致病菌总结：腹腔感染致病菌¾首先需要覆盖的需氧菌：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、变形杆菌等）¾常混合厌氧菌：拟杆菌属等¾医院感染需关注非发酵菌：铜绿假单胞菌，不动杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌¾特殊情况下关注阳性菌：肠球菌属，金葡菌，链球菌等浙江大学医学院附属邵逸夫医院28四、经验治疗及目标治疗四、经验治疗及目标治疗浙江大学医学院附属邵逸夫医院29如何选择？如何选择？社区感染首先覆盖：肠杆菌科细菌+厌氧菌20142014年年1717家医院家医院3578835788株肠杆菌科细菌耐药率（株肠杆菌科细菌耐药率（%%））92.45.3亚胺培南78.33.7替加环素94.05.4美罗培南抗菌药物耐药敏感厄他培南5.492.0阿米卡星5.593.3哌拉西林/他唑巴坦7.486.9头孢哌酮/舒巴坦9.176.5头孢吡肟22.867.0头孢他啶27.468.4庆大霉素33.665.0环丙沙星38.657.7浙江大学医学院附属邵逸夫医院31肠杆菌科细菌昀常见耐药机制肠杆菌科细菌昀常见耐药机制产超广谱β-内酰胺酶ESBLs浙江大学医学院附属邵逸夫医院32¾由质粒介导的2be类β-内酰胺酶，主要分解第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，甚至第四代头孢菌素¾能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制¾临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类、头霉素类、复合制剂较为敏感超广谱超广谱ββ--内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs））浙江大学医学院附属邵逸夫医院33产产ESBLsESBLs和非产和非产ESBLsESBLs细菌耐药率细菌耐药率0102030405060708090100阿米卡星庆大霉素哌拉西林林/他唑巴坦头孢唑林头孢呋辛头孢噻肟头孢他啶头孢吡肟哌酮/舒巴坦头孢西丁亚胺培南美罗培南厄他培南环丙沙星方磺胺甲噁唑磷霉素产ESBL非产ESBL浙江大学医学院附属邵逸夫医院34社区获得复杂腹腔感染治疗方案社区获得复杂腹腔感染治疗方案SIS&IDSAGuidelines.ClinInfectDis,2010;50:133-164头孢吡肟，头孢他啶，环丙沙星，左氧氟沙星，联合甲硝唑头孢唑林，头孢呋辛，头孢曲松，头孢噻肟，环丙沙星，左氧氟沙星，联合甲硝唑联合碳青霉烯类哌拉西林/三唑巴坦头孢西丁，厄他培南，莫西沙星，替加环素，替卡西林/克拉维酸单药预测高危或重度感染轻中度感染浙江大学医学院附属邵逸夫医院35腹腔感染控制不佳的高危预测因子腹腔感染控制不佳的高危预测因子抗菌治疗延迟（24h）APACHEII评分≥15高龄多脏器功能不全白蛋白低营养状况差腹膜累及或弥漫性腹膜炎清创或引流不佳恶性肿瘤SIS&IDSAGuidelines.ClinInfectDis,2010;50:133-164浙江大学医学院附属邵逸夫医院36头孢吡肟，头孢他啶，环丙沙星，左氧氟沙星，联合甲硝唑碳青霉烯类哌拉西林/三唑巴坦预测高危或重度感染抗菌治疗延迟（24h）APACHEII评分≥15高龄多脏器功能不全白蛋白低营养状况差腹膜累及或弥漫性腹膜炎清创或引流不佳恶性肿瘤浙江大学医学院附属邵逸夫医院37¾年龄60岁以上¾女性¾糖尿病¾反复的尿路感染¾卫生保健相关感染¾之前抗菌药物的应用（氨基青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类）¾侵袭性泌尿道操作ArchInternMed.2008Sep22;168(17):1897-902.社区获得性产社区获得性产ESBLsESBLs大肠埃希菌感染大肠埃希菌感染－危险因素－危险因素浙江大学医学院附属邵逸夫医院38产ESBLs比例（Chinet监测2005-2014）0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%200520062007200820092011201220132014E.