静注人免疫球蛋白的临床应用

静注人免疫球蛋白的临床应用深圳市南山区妇幼保健院药剂科肖平1内容一、基本概念二、药理作用三、适应症四、临床应用五、不良反应六、禁忌七、注意事项八、贮藏九、使用技巧2一、基本概念：概念：丙种球蛋白（别名：免疫血清球蛋白，人血丙种球蛋白，丙种球蛋白，静脉注射用人免疫球蛋白）人体受到抗原（如细菌、病毒及其他毒素或异物）刺激后，由淋巴细胞B细胞合成的一类具有抗体活性的球蛋白。注：由于人血中的免疫球蛋白大多数为丙种球蛋白，有时丙种球蛋白也被混称为“免疫球蛋白”。分布：主要存在于血浆中，也见于其他体液、组织和一些分泌液中。人人血浆内的免疫球蛋白有五类，即IgG、IgA、IgM、IgD、IgE。其中IgG是最主要的免疫球蛋白，约占人血浆丙种球蛋白的70%。制备：用乙型肝炎疫苗免疫健康人后，取其血浆或血清，经低温乙醇法纯化制备的免疫球蛋白制剂，含有10%的蛋白质，其中90%以上为人血丙种球蛋白，并含有一定量乙肝表面抗体及白喉抗体。由于丙种球蛋白含有各种抗体，故可在短期内为机体提供被动免疫，加强其免疫状态，从而达到预防及提高疗效的作用。分类：按给药途径分为：静注人免疫球蛋白和肌肉注射人免疫球蛋白。我我院现用为静注人免疫球蛋白(IVIG)31.抗感染IIVIG中含有多价抗原特异性IgG抗体。具有抗病毒、抗细菌和抗巨细胞病毒抗原多种功能，IVIG中还存在抗链球菌致热性外毒素（SPD－A）和抗葡萄球菌肠毒素抗体，可直接中和毒素使其血浓度下降，从而改善临床症状。2.抗炎性介质和细胞因子的作用IIVIG直接抑制未成熟T细胞的成熟和增殖，从而抑制了细胞因子、炎性介质（IL－2.3.4.5.10和TNF－â）的分泌与产生，IVIG中有特异性抗白细胞介素1(IL-1)、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素8(IL-8)和肿瘤坏死因子(TNF)抗体，可直接中和这些炎性介质和细胞因子，使其血中浓度下降。IVIG中大量IgG的Fc段可与吞噬细胞上的Fc受体结合使其不能与自身抗体以及相应的细胞因子结合，吞噬细胞不被激活，故使机体组织和细胞不受破坏。3.免疫调节作用IVIG对T、B淋巴细胞免疫功能有调节增强作用，提高了机体抗感染的能力。大量IgG可与患者血中抗原结合，改变其比例，使免疫复合物分子变小，不易沉积，从而避免补体激活沉积后产生的免疫性血管内炎症，故IVIG在临床上可有效地治疗过敏性紫癜、结节性多动脉炎等疾病。4二、药理作用：1、原发性或继发性免疫球蛋白缺陷病（选择性lgA缺乏症除外）。2、各种严重感染的预防和治疗。3、自身免疫性疾病，如特发性血小板减少性紫癜、川崎病、类风湿性关节炎等。4、肾脏疾病，如lgA肾病、肾病综合征、狼疮性肾炎等。5三、适应症：1.细菌感染性疾病a.新生儿及早产儿败血症早产儿因胎盘转移输送的母体IgG不足，血清IgG水平较低，故可考虑用IVIG预防治疗。方法：新生儿细菌感500mg/kg.d,每周一次,共4次。早产儿细菌感染500－750mg/kg.d.每2周1次，共3次。b.烧伤脓毒败血症细菌所致的脓毒败血症是导致烧伤病人死亡的主要原因，免疫球蛋白的水平与烧伤面积的烧伤后的时间在关，烧伤后48小时内IgG水平下降，主要与IgG的分解有关，而与合成速度无关。常用剂量为400mg-750mg/kg.d。2.病毒感染a.巨细胞病毒感染IVIG能防止或缓解病毒感染，尤其对巨细胞病毒感染为著。常用方法400－500mg/kg.d,每周1次，连用4－8周。6四、临床应用：3.血液系统疾病a.原发性血小板减少性紫癜IVIG通过干扰对被抗体覆盖的血小板脾脏FC受体介导的免疫清除过程而起作用，其它作用机制包括阻断网状内皮系统、免疫修饰的抗特异性抗体。常用剂量：400mg/kg.d,连用5天。亦可用1000－2000mg/kg.d,用1－2天。b.粒细胞减少症IVIG通过阻断FC受体及减少抗中性粒细胞抗菌受体的合成而起作用，IVIG可改善中性粒细胞的化学趋化性，对抗抗中性细胞抗体。常用剂量：400mg/kg.d,用1－3天。c.自身免疫性溶血性贫血免疫抑制剂及脾切除是治疗自体免疫性溶血的主要方法，特别是由IgG型溶血性抗体导致的自身免疫性溶血效果尤为显著。剂量：1000mg/kg.d，每2天1次，共2次或400mg/kg.d，连用5天。7四、临床应用：3.血液系统疾病d.慢性淋巴细胞性白血病IVIG能有效的降低感染，改善出血和贫血症状，使病情得到好转。剂量：400mg/kg.d,每隔3周1次，共6次。e.急性再生障碍性贫血（再障）急性再障预后差，病死率高，大剂量IVIG可起到清除侵入骨髓干细胞及微环境中造成干细胞生长抑制的有关病毒的作用，并有可能清除造成部分再障发病的病毒感染，并通过免疫介导机制杀伤某些抑制干细胞生长的淋巴细胞克隆，与干扰素等淋巴因子结合，去除对干细胞生长的抑制作用。常用剂量：1000mg/kg.d,每4周1次，显效后延长间隔时间，共4－10次。8四、临床应用：4.结缔组织病a.川畸病早期使用IVIG能有效地降低冠状动脉异常的发生率，并能显著减少发热及急性期反应的实验室异常指标，有迅速的全身抗炎作用常用剂量400mg/kg.d,连用5天，或2000mg/kg.d,只用1次，如无效可追加1次，追加剂量为1000mg/kg。b.系统性红斑狼疮（SLE）IVIG对严重急性期SLE有一定的治疗作用，可使病情得到持续的缓解，但对慢性病例还需要进一步研究探讨。常用剂量150－400mg/kg.次，连续2－5天。9四、临床应用：1.副作用a.过敏反应发生率：1－15%，若用量＞1g/kg,副作用增多表现：多在输液30分钟内出现，表现为暂时性发热、畏寒、及皮肤潮红、胸闷、心悸、恶心或呕吐，极少数发生哮喘与过敏性休克。在原发性IgA缺乏症患儿，因其血清中存在IgE和IgG同型抗IgA抗体，IVIG中多少含有IgA,故静点IVIG时易导致严重过敏性休克，故此类患儿不宜使用IVIG。b.并发感染国外报道应用IVIG可产生丙肝、非感染性脑膜炎、艾滋病、急性溶血和肾功能减退，国内尚无如此严重的副作用报告。2.对策a.控制IVIG的输注速度和剂量推荐静脉点滴2.5%浓度的IVIG溶液以0.5－5.0mg/kg.min为宜。每天剂量为400mg/kg.10五、不良反应与对策如病种与病情需超大剂量（＞1.0g/kg.d)时，应密切观察有无过敏反应，随时调整点滴速度与剂量，必要时用地塞米松2.5－5.0mg/次静注缓解。b.预防过敏反应：对有各种过敏史患儿，用IVIG前给予抗组织胺类药物或地塞米松预防十分必要。c.严格掌握适应症，在了解该病发病机理基础上，选择性地应用IVIG。在常规治疗该病有效时，亦不首选IVIG，因该药价昂贵，无原则地应用，也增加副作用的机会。d.加强IVIG生产提炼技术，继续巩固与加强对感染因子的监测与杀灭措施，并能制备出高效价的特异性抗体，通过补充针对性单克隆抗体，就可进一步减少剂量，提高疗效，并可减少副作用。11五、不良反应与对策1、对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史的病人。2、选择性lgA缺乏症病人禁用，因本品含有少量lgA，此类病人有产生lgA抗体的倾向，在应用含lgA的制品后，可能产生严重的反应（移植物抗宿主反应）12六、禁忌1.本品专供静脉输注用。2.如需要，可以用5%葡萄糖溶液稀释本品，但糖尿病患者应慎用。3.药液呈现混浊、沉淀、异物、或瓶子有裂纹、过期失效，不得使用。4.本品开启后，应一次输注完毕，不得分次或给第二人输用。5.有严重酸碱代谢紊乱的病人应慎用。13七、注意事项于2~8℃避光保存和运输。14八、贮藏1、丙种球蛋白注入人体后产生的免疫力是被动给予的，不是自身主动产生的，一般2周就被排泄，之后体内丙种球蛋白的含量又恢复到原来水平，要长期保持体内所含丙种球蛋白的高水平，就必须每隔2周注射1次。2、应用丙种球蛋白有一定的适应症，因为该药随所含抗体量的不同而预防效果各异。普通的丙种球蛋白主要用于预防麻疹、甲肝、流行性腮腺炎等，想用丙种球蛋白来预防各种疾病是不可能的。3、如果反复注射丙种球蛋白，因其本身可作为抗原，刺激人体产生一种对抗丙种球蛋白的抗体，即抗抗体，一旦再注射丙种球蛋白，就会被抗体中和，不能发挥其抗病作用。15九、使用技巧4、人体自身能够合成丙种球蛋白，如经常使用外来药品，就会抑制自身抗体的产生，从而降低机体的抗病能力。5、由于丙种球蛋白是血液制品，万一在来源上把关不严，反而造成血源污染，使健康人体传染上疾病，况且对人体来说，外来的丙种球蛋白毕竟是“异物”，个别人注射后可能会引起过敏反应。因此，把丙种球蛋白作为强化剂、补药来使用是没有科学根据的，想通过反复注射该药来长期预防疾病、增强体质也是不可能的。16九、使用技巧17