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第四章消化系统疾病病人的护理第三节消化性溃疡病人的护理消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二肠溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。胃溃疡简称GU，十二指肠溃疡简称DU，GU好发部位是胃小弯，DU好发部位是十二指肠球部。正常胃及十二指肠概念消化性溃疡是全球常见疾病，约10%的人患过此病，可发生于任何年龄，十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年，后者的发病年龄比前者约迟10年。临床上十二指肠溃疡比胃溃疡多见。流行病学资料病因及发病机制幽门螺旋杆菌感染、胃酸和胃蛋白酶的消化作用、胃及十二指肠粘膜的粘液-黏膜屏障作用削弱是形成消化性溃疡的主要原因。GU的发生重于保护因素的削弱，DU则侧重于侵袭因素的增强。认为是致消化性溃疡的主要发病因素1.Hp借其毒力因子的作用,在胃粘膜定植,诱发局部炎症和免疫反应,损害局部粘膜的防御/修复机制.2.Hp感染增加胃液素和胃酸的分泌,增强了侵袭因素.Hp感染改变了粘膜侵袭因素和防御因素之间的平衡.一．幽门螺杆菌感染（Hp）幽门螺旋杆菌的发现和研究20世纪80年代，Warren和Marshall发现了人类胃内感染幽门螺杆菌。现已确认幽门螺杆菌是慢性胃炎的主要病因、消化性溃疡的重要致病因素、胃癌的高危因素、胃黏膜相关组织淋巴瘤的重要病因。现已总结出根除幽门螺杆菌的有效疗法。幽门螺杆菌被根除后，消化性溃疡复发率由过去的70%～80%下降到10%以下，以往被认为是终生疾病的消化性溃疡已有可能被彻底治愈。二.胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡最终形成是由于胃酸和胃蛋白酶的自身消化作用所致,胃蛋白酶的活性受胃酸的制约。当胃液pH大于4.0时，胃蛋白酶失去活性。胃酸的存在是溃疡发生的决定因素,抑制胃酸分泌的药物促进溃疡愈合。O型血者十二指肠溃疡(DU)的发病率明显高于其他血型者.消化性溃疡有家庭群集现象.三、遗传因素◆药物对胃十二指肠粘膜的损伤作用,以非甾体类抗炎药(NSAID)最显著.◆长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。四、非甾体类抗炎药五、不良的饮食行为习惯胃肠粘膜损害吸烟、饮食不规律、暴饮暴食或过多食用粗糙、过酸、过冷、辛辣等刺激性食物溃疡发生长期精神紧张情绪压力重大精神创伤竞争型性格倾向消化性溃疡促发诱发六、精神紧张、情绪应激1．症状上腹痛是消化性溃疡的突出症状。部分病人可无症状。部分病人以出血、穿孔等并发症为首发症状。常伴反酸、嗳气、上腹胀、食欲减退等消化不良症状；还可有失眠、缓脉、多汗等自主神经功能失调的表现。典型的消化性溃疡临床特点表现为慢性过程、周期性发作、节律性上腹部疼痛。临床表现慢性过程：腹痛长期反复发作，可达数年至十数年。周期性发作：发作与缓解期相交替，发作期可为数天、数周或数月，继以较长时间的缓解，以后又复发。发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病。节律性疼痛：多数病人上腹痛具有节律性，节律性的消失提示可能发生并发症。临床表现胃溃疡和十二指肠溃疡上腹痛特点的比较胃溃疡十二指肠溃疡病变部位胃小弯球部前壁疼痛的部位中上腹或剑突下偏左中上腹或中上腹偏右疼痛的时间疼痛的性质常在餐后约0.5-1h发生，经1～2h后逐渐缓解，较少发生夜间痛，多呈灼痛、钝痛、痉挛感，饥饿样疼痛常在两餐之间，至下次进餐后缓解，故又称空腹痛、饥饿痛，部分病人于午夜发生，称夜间痛多呈灼痛或饥饿样不适感疼痛的节律性进食-疼痛-缓解疼痛-进食-缓解2．体征活动期上腹部可有局限性轻压痛。缓解期无明显体征。（二）身体状况3．并发症（1）出血：消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道出血最常见的病因。DUGU出血引起的临床表现取决于出血的速度和量，轻者仅表现为黑粪、呕血，出血量大常有头晕、目眩、无力、心悸甚至是晕厥等，重者可出现周围循环衰竭，甚至低血容量性休克。（二）身体状况黑粪呕血3．并发症（2）穿孔：急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症。常位于十二指肠前壁或胃前壁，发生穿孔后胃肠道的内容物渗入腹腔而引起急性弥漫性腹膜炎，主要表现为突发的剧烈刀割样腹痛，多自上腹开始迅速蔓延至全腹，腹肌强直，有明显压痛和反跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，部分病人出现休克。（二）身体状况3．并发症（3）幽门梗阻主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。分暂时性幽门梗阻和持久性幽门梗阻。表现：呕吐是最为突出的症状，常发生在下午或晚间，上腹饱胀不适，餐后加重，反复大量呕吐，呕吐物含酸腐味宿食，大量呕吐后症状可以缓解。严重频繁呕吐可致脱水和低钾低氯性碱中毒，常继发营养不良。上腹部空腹振水音、胃蠕动波以及空腹抽出胃液量超过200ml是幽门梗阻的特征性表现。（二）身体状况3．并发症（4）癌变少数胃溃疡可癌变。对长期慢性胃溃疡病史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈，粪便隐血试验持续阳性者，应警惕癌变。（二）身体状况1．胃镜检查及胃黏膜活组织检查确诊首选的方法，胃镜检查可直接观察溃疡的部位、病变大小、性质，并可在直视下取活组织作组织病理学检查和幽门螺杆菌检测。内镜下，消化性溃疡边缘光滑，底部有灰白色渗出物，溃疡周围粘膜充血、水肿。2．X线钡餐检查溃疡的X线直接征象是龛影，对溃疡有确诊价值。辅助检查3．幽门螺杆菌（HP）检测应列为消化性溃疡诊断的常规检测项目。其结果可作为选择根除幽门螺杆菌治疗方案的依据。快速的尿素酶实验是检测HP最简便的方法。4．粪便隐血试验隐血试验阳性提示溃疡有活动性，如胃溃疡病人持续阳性，提示有癌变可能。辅助检查治疗要点治疗原则：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。一般治疗：调整情绪，活动期注意休息，生活规律，合理调整饮食结构，禁烟酒、浓茶、咖啡，停用对胃有损害的药物。药物治疗：可分为抑制胃酸分泌的药物和保护胃黏膜药物两大类，抑制胃酸分泌的药物有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，常用的胃黏膜保护剂包括硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物。（书上）根除幽门螺杆菌治疗。手术治疗：对于大量出血经内科治疗无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、胃溃疡疑有癌变及正规内科治疗无效的顽固性溃疡可选择。H2受体拮抗剂：阻止组胺与H2受体结合,减少壁细胞分泌胃酸。常用药物有甲氰咪胍、雷尼替丁和法莫替丁。服用方法:餐中、餐后30min或睡前各服一次。疗程:连服4~12周效果:DU愈合率为82~96%,GU为81~91%(8周)副作用:较安全,常见为乏力、头晕嗜睡,腹泻、肌痛。罕见有男性乳房发育,性欲减退,阳萎,中性粒细胞减少,转氨酶升高,心率紊乱等。质子泵阻滞剂（PPI）：能抑制壁细胞分泌胃酸的关键酶H+-K+-ATP酶,使其失去活性，抑制胃酸分泌,是目前作用最强的抑酸药物。常用药为奥美拉唑,兰索拉唑、雷贝拉唑等。用法：清晨一次空腹口服疗效:DU愈合率95~100%,GU43~81%副作用：注意力不集中，抗雄激素作用等。对HP的作用:抑制HP表面排氨离子的质子泵,破坏细菌直接抑制细菌的尿素酶提高胃内pH5以上,以保持抗菌素杀菌活性制酸剂：有中和胃酸，降低胃蛋白酶活性，缓解疼痛，促进溃疡愈合的作用。常用药物有铝碳酸镁、氢氧化铝等。用法：餐后1h及睡前服用，避免与牛奶痛服。副作用：铝制剂可致便秘，镁制剂可致腹泻。抗胆碱能药：解痉止痛，抑制胃酸分泌。常用药物有阿托品，山莨菪碱。用法：餐前1h或睡前1h服用。副作用：心率加快、口干、瞳孔散大等，老年人、青光眼慎用。保护胃粘膜胶体铋剂(德诺,得乐)能在酸性胃液中,与溃疡面渗出的蛋白质结合形成一层保护膜覆盖溃疡，加强胃粘膜的粘液-HCO３-屏障,同时能杀灭HP。硫糖铝在酸性环境下能离子化形成硫酸蔗糖复合阴离子，后者可聚合成带负电的不溶性胶体,与溃疡面上带阳电的渗出蛋白质结合,形成一覆盖溃疡的保护膜。餐前1小时及睡前各服1次。前列腺素有细胞保护作用，促进上皮细胞DNA合成，并能促进粘液和HCO３-分泌而加强胃粘膜屏障，同时可与壁细胞膜上的受体结合，抑制胃酸分泌。护理诊断疼痛：上腹部痛：与胃肠粘膜炎症，溃疡或溃疡穿孔引起有关。营养失调:低于机体需要量:与食物摄入减少及胃肠道消化吸收障碍有关。知识缺乏：与缺乏对疾病及治疗认识有关。焦虑（恐惧）：与担心疾病及治疗效果有关。潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌症。1．休息与活动溃疡活动期，症状较重或有并发症者，应卧床休息1-2周，以缓解疼痛等症状。溃疡缓解期，鼓励病人适当活动，劳逸结合，以不感到劳累和诱发疼痛为原则，避免餐后剧烈活动。护理措施一般护理2．饮食护理（1）进餐方式：①规律进食，定时定量，以维持正常消化活动的节律，避免餐间零食和睡前进食，使胃酸分泌有规律。②少食多餐，避免过饱，少食可避免胃窦部过度扩张引起的促胃液素分泌增加，以减少胃酸对病灶的刺激，多餐可使胃中经常保持适量的食物以中和胃酸，利于溃疡面的愈合。③细嚼慢咽，以减少对消化道过强的机械刺激，同时咀嚼可增加唾液分泌，后者具有稀释和中和胃酸的作用。一般护理2．饮食护理（2）食物选择：①应选择营养丰富，易于消化的食物，如牛奶、鸡蛋及鱼等。②在溃疡活动期，主食应以面食为主，不习惯面食者以软米饭或米粥替代。③脱脂牛奶具有中和胃酸作用，可适量摄取，宜安排在两餐之间饮用，但不宜多饮。④脂肪摄取也应适量。⑤避免食用对胃黏膜有较强刺激的生、冷、硬食物及粗纤维多的蔬菜、水果，如洋葱、芹菜及韭菜等。⑥忌用强刺激胃酸分泌的食品和调味品如油炸食物以及浓咖啡、浓茶、酸醋及辣椒等。一般护理观察疼痛的规律和特点。监测生命体征及腹部体征的变化，及时发现并发症。对突发性腹部剧痛，应注意有无穿孔的发生。病情观察腹痛除按常规给予护理外，还应注意：①帮助病人认识和去除病因，对服用非甾体类抗炎药者，若病情允许，应立即停药；避免暴饮暴食和进食刺激性食物；对嗜烟酒者，制定戒烟酒计划。②指导病人缓解疼痛的方法，如十二指肠溃疡表现为空腹痛或夜间痛时，应指导病人进食碱性食物，或遵医嘱服用制酸剂；也可采用局部热敷或针灸止痛等方法。对症护理药物种类常用药物不良反应注意事项碱性抗酸剂氢氧化铝铝碳酸镁骨质疏松、食欲不振、软弱无力、便秘餐后1h和睡前服用，避免与奶制品同服。不宜与酸性食物及饮料同服Ｈ２受体拮抗剂西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁偶有精神异常、性功能紊乱一过性肝损害、头痛腹泻、皮疹等餐中或餐后半小时服用，或将一日剂量在睡前服用，与抑酸药联用时，两药间隔１h以上。静脉给药应控制速度，避免低血压和心律失常质子泵抑制剂奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑头晕荨麻疹、皮疹、瘙痒及头痛等偶有头痛和腹泻避免从事高度集中注意力的工作较为严重不良反应时应及时停药1．抑制胃酸药物用药护理药物种类常用药物不良反应注意事项硫糖铝硫糖铝便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡宜在进餐前1h服用、不能与多酶片同服，以免降低两者的效价前列腺素类药物米索前列醇腹泻、子宫收缩孕妇忌用胶体铋枸橼酸铋钾舌苔发黑、便秘、粪便呈黑色、神经毒性餐前半小时口服，吸管直接吸入，不宜长期使用2．保护胃黏膜药物用药护理3．根治幽门螺旋杆菌的治疗质子泵抑制剂（PPI）或胶体铋为基础加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的两种，组成三联治疗方案。如：枸椽酸铋钾（CBS）+阿莫西林+甲硝唑阿莫西林服用前应询问病人有无青霉素过敏史，服用过程中注意有无迟发性过敏反应的出现，如皮疹。甲硝唑可引起恶心、呕吐等胃肠道反应，应在餐后半小时服用，可遵医嘱用甲氧氯普胺等拮抗胃肠道反应。呋喃唑酮可引起周围神经炎和溶血性贫血等不良反应，应密切观察。初次治疗失败者，可用质子泵抑制剂、胶体铋合用两种抗生素的四联疗法。用药护理急性穿孔和瘢痕性幽门梗阻时，应立即遵医嘱做好各项术前准备，禁食水、行胃肠减压。急性幽门梗阻时，注意观察病人呕吐量、性质、气味，准确记录出入液量，禁食水、行胃肠减压，保持口腔清洁，遵医嘱静脉输液，做好解痉药和抗生素的用药护理。上消化道大出血的护理。并发症护理紧张、焦虑的心理可增加胃酸分泌，诱发和加重溃疡，要向病人和家属说明经过正规