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？临床化学检验的干扰评价1序言1.1目的两个目的;1.帮助制造商和其他实验室方法的发展者描绘分析方法对干扰物质的灵敏度的特性。2.帮助临床实验室研究因干扰物质的存在而有差异的结果。1.2预期用户1.2.1制造商1.2.2临床实验室2范围2.1分析方法任何定量或定性的分析方法都可能受到干扰。本文件广泛的适用于多种方法和分析者。为了适用于被评估方法的特性，可能需要进行必要的修改。附录D给出了两个特殊方法（分离技术和免疫测定）原则的讨论。2.1.1样本类型本指导原则可用于血清，血浆，全血，脑脊液，尿液和大部分其他体液的评估。2.1.2干扰物质潜在的干扰物质可以分为内源性的和外源性的。病理情况下产生的代谢物，如：糖尿病，多发性骨髓瘤，胆汁郁积性肝炎等；患者治疗过程中引入的物质，如：药物，注射用营养液，血浆扩容剂，抗凝剂等；患者摄入的物质，如：酒精，滥用药品，营养品，不同的食品和饮料等；样本处理过程中的添加物，如：抗凝剂，防腐剂，稳定剂等；样本处理过程中不经意引入的污染物，如：护手霜，手套粉尘，血清分离器，收集管的塞子等；样本基质本身，如：与理想的新鲜血清不同的物理和化学特性。2.2概念和科学原理2.2.1干扰对不准确度的贡献不准确度（总分析误差）由三个主要的部分组成：不精密度，方法特有偏差，样本特有偏差。方法评估常常仅评估前两个。样本偏差（如干扰）通常被认为是特定样本单独的问题，而不是方法可被定量的特性。从方法评估的观点，干扰灵敏度引起系统和随机误差，两个都可以进行统计学定量，作为不准确度（总分析误差）的组成部分。对给定的患者群体，样本中干扰物质的平均浓度引起系统偏差，它被包含在方法偏差的评估中。个体与平均偏差的偏离对与更特效的方法比较中观察到的总随机误差有贡献。对有些方法，随机干扰的影响超过不精密度，成为随机误差占支配地位的来源。对一个个体患者，干扰物质引起偏差依赖于患者样本中干扰物质的浓度。干扰物浓度改变，偏差也改变，例如新陈代谢。偏差因而发生的改变可能被错误的解释为患者状况的改变。2.2.2临床相关性在实验室医学，干扰不得不被视为来自临床观点。临床相关性决定一个分析结果能否被认为是干扰。打算测定的分析物形式和它的浓度必须清楚定义。自相矛盾的是，来自某些方法的分析结果可能反应了真实的分析物浓度，但不是必须的临床相关值。例如，火焰光谱法和间接电位测定法正确的测定了等离子区钠的浓度而不管脂质的浓度。但是，如果脂质的浓度高，这些方法将错误的指示电解平衡。直接电位测定法正确的报告了这种情况下的钠，因为它响应身体调节的血浆水中钠的活性。因此，从临床的观点，样本中总钠的过高估计是适当的。在解释干扰测试结果前定义临床相关浓度很重要。2.2.3分析前影响在分析前分析物的变化或浓度变化通常被定义为分析前影响。尽管这些影响可能干扰实验室结果的临床使用，它们不是分析干扰。除非特殊的其他原因，一种方法在分析时测试样本中存在的所有分析物，而不管它的来源。分析前影响的普通例子有：生理的药物影响，例如响应药物的循环荷尔蒙浓度。通过水解，氧化等分析物的化学变化。分析物的物理变化，如酶变性。样本的蒸发或稀释。添加分析物的污染（如静脉注射盐剂，溶血后的红细胞成分）。2.2.4相对干扰干扰相对于控制和基础混合液中分析物的测定来计算。在有些情况下，控制混合液可能含有一定量的内源干扰，如获得混合液的患者群体中物质的平均浓度。一般的例子有，胆红素，血色素，蛋白和脂质。有些方法补偿或校正干扰物质的平均浓度，以便在患者群体中干扰影响最小化。典型的方法包括样本预处理，空白，基于血清的定标和数学校正。当干扰物质的浓度大于或小于患者样本的平均浓度时，引入误差。例如，一个受蛋白影响的药物检验在每1.0g/dL蛋白显示0.05umol/L的偏差。由于血清样本中平均蛋白浓度为7.0g/dL，相对于没有蛋白的混合液的偏差为0.35umol/L。如果平均偏差通过上面提到的方法中的一种消除，蛋白浓度相对于平均蛋白浓度7.0g/dL每增加或降低1g/dL，蛋白对每个个体样本的影响将为±0.05umol/L。蛋白为7.5g/dL的血清样本的偏差为＋0.025umol/L，而不是0.4umol/L。除非样本中的蛋白精确的为7.0g/dL，否则，每个患者样本的结果将显示一个小的正或负的偏差，这依赖于它实际的蛋白浓度。下面的表格扩充了这个例子。假设假定药物的真值为25.0umol/L，化验受上述程度蛋白影响。注意在空白化验中误差为±0.20umol/L，而没有空白的化验中误差范围从＋0.15到＋0.55umol/L。内源蛋白浓度g/dL没有血清空白的化验有血清空白的化验结果umol/L偏差umol/L结果umol/L偏差umol/L3.025.150.1524.80-0.205.025.250.2524.90-0.107.025.350.3525.000.009.025.450.4525.100.1011.025.550.5525.200.202.2.5干扰机制干扰物质干扰分析过程的方式有以下几种。化学作用：干扰物通过竞争试剂或抑制指示反应来影响反应。它还能通过络合和沉淀改变分析物的形态。物理作用：干扰物可能具有与分析物相似的特性，例如荧光，颜色，光散，洗脱位或电极响应等可被察觉和测量的特性。基质效应：干扰可能改变样本基质的物理特性，例如粘性，表面张力，浊度或离子强度，引起测试的分析物浓度的明显变化。酶抑制作用：干扰物可能通过螯合金属活化剂，结合催化部位或氧化必须的巯基而改变酶（分析物或试剂）的活性。在基于酶学方法的检验中，干扰物还能竞争关键底物。例如，在某些方法中，腺苷酸激酶与肌酸激酶竞争ADP，因此被错误的测定为肌酸激酶。非特异性：干扰物可以以与分析物相同的方式进行反应。尽管与干扰物的非特异性有所不同，但对实验室来说实际作用是一样的。一些普通的例子有：酮酸在肌酐碱性苦味酸法中的反应，吲哚酚硫酸盐在某些重氮胆红素法中的反应。交叉反应：在免疫化学方法中与抗原非常相似的干扰物可以与抗体进行交叉反应。这是非特异性的一种形式。例如，在某些茶碱方法中，咖啡因被测定。交叉反应的程度被认为是测定免疫化学检验特异性的一种方法，但不是一种有用的测定干扰灵敏度的方法。水的取代：非水溶性物质（蛋白，脂肪酶）通过取代水溶性血浆体积，影响基于活性的测定方法。如果期望测定分析物浓度作为血浆浓度，则这些影响不被认为是干扰。3定义（略）4干扰测试的决定标准在进行评估实验来确保客观性前，必须决定可接受标准。评估者必须决定多大的分析物影响构成化验临床应用的干扰，因为对干扰测试合适的实验设计，取决于多大的差异被认为具有临床重要性。在建立可接受标准中，必须区分临床重要性和统计重要性的区别。两者在建立有用的标准中都很重要。4.1临床可接受标准干扰引起的允许误差显然取决于测试结果的医学使用。一些分析物的准确度需求（总允许误差）已经被提出；引用的参考描绘了几个例子。对其他分析物，准确度标准可用下述方法中的一种建立。允许干扰限可通过将准确度（总允许误差）分成偏差，不精密度和干扰而被展开。总误差的干扰允许的部分为偏差、方法的不精密度和分析物的生理差异（作为变异）被减去后的残差。4.1.1基于生理差异的标准建立准确度需求的一种方法是基于分析物的生理差异。原则上，误差限设置应使分析差异相对于个体或群体中分析物的固有差异最小化。这种方法对生理控制分析物作用很好。4.1.2来自临床经验的标准临床专家的一致意见经常被用于建立准确度需求。从他们的临床经验中，从业者对影响他们的诊断和治疗决定的误差大小达成一致。合理的准确度和干扰标准可由相关临床专家的代表建立。4.1.3基于分析差异的标准干扰标准也可从化验的总的长期不精密度中分离。如果影响相对于分析差异较小，例如小于1SD，则可能的干扰物引起的增加的误差不可能影响临床决定，并且这种物质不能被认为是干扰物。这种方法的缺点是，给出的同期很多系统的精密度极好，以致干扰标准可能超过医学的需要（过分要求）。4.2统计学意义和功效在得出结论一种物质干扰还是不干扰前，评估者必须保证结果具有统计上的重要性。足够的重复次数是需要的，以便进行的测试具有足够的功效来察觉临床重要的干扰，和具有足够的可信水平来认出合适没有临床重要的偏差存在。见6.1节来确定基于功效和可信度的样本多少。本指导文件中用的统计方法叫做“假设测试”。评估者预先决定患者结果中多大的偏差具有临床重要性。这个允许偏差的量将被称为干扰限或干扰标准。然后，无效假设――没有干扰（例如，偏差没有超过该限）及另外一个假设――有干扰被测试。4.3分析物测试的浓度干扰最初的评估应当在分析物的两个决定浓度。如果由于成本或其他实际的考虑限制了初步测试仅用一种浓度，应当意识到可能错过在其他分析物浓度的临床重要的干扰。附录B给出了大部分一般分析物推荐的测试浓度。可用公布的临界值或决定值，如果可用的话。如果没有医学上一致的值，分析物测试浓度的选择有些任意性，但是干扰要求的标准化是重要的目标。受临床应用的指导，在大部分情况下选择参考范围的上限或下限及病理浓度。4.4可能的干扰物质为了全面的方法定性，以收集一系列可能的干扰物质开始。考虑很可能存在于患者样本中的物质，基于方法的化学知识。提供下面的检查列表作为指导。普通的样本异常，如溶血，黄疸，脂血。普通的处方药和非处方药。患者群体中期望的异常生化代谢物。要求测试的患者群体中经常给开的药物。由于它们的化学和物理特性，很可能与方法有干扰的药物，包括代谢物。报道的与相似方法有干扰的物质。见Young,etal和Tryding及Roos的文献综览。样本添加物，如抗凝剂（EDTA,肝磷脂，柠檬酸盐，草酸盐等）和防腐剂（NaF,iodoacetate,HCL等）。收集和处理过程中可能接触的物质，例如血清分离设备，样本收集容器和塞子，导管，导管冲洗液，皮肤消毒剂，洗手液和护手霜，玻璃清洁剂，手套粉尘等。已知的影响一定测试的食物（咖啡因，β－胡萝卜素，罂粟种子等）。这个列表可能很宽泛。以下物质可被排除，可能有错过重要干扰的很小的冒险。当可能的干扰被排除时，确定证实其基本原理。具有与列表中已经有的本质上相同的成分或结构的物质。但是，由于抗体酶和其他特定的粘附蛋白的亲和力，所有的结构上的相似物应当在化验中被测试。由于相同的科学原理，显示与方法不干扰的物质。由于它们化学特性和方法化学的专业知识，不太可能干扰的化合物。基于方法的有关知识，剂量太小以致不能引起干扰的药物。清除或代谢的太快，以致在分析的时候不在干扰的浓度的物质。4.5干扰物测试的浓度为了确定在最坏的情况下一种物质是否存在干扰，应当在实验室分析的患者样本中期望观察到的最高浓度处进行全面的干扰筛选。为帮助选择合适的测试浓度提供以下指导原则。由于不同的机制可能产生正作用和负作用（例如血色素含有过氧化氢酶活性同时也在可见光谱有强吸收），每种物质应当在两个不同的浓度进行测试，以避免竞争作用相抵消的可能性。使多浓度的分析物和干扰物能同时被测试的实验步骤见6.3节。药物和代谢物对于血清、血浆和全血样本，按照在报告的治疗剂量最高浓度的2倍处测试（急性峰值浓度）。如果期望的血液浓度未知，假设治疗剂量分布在5升中，并在该浓度的2倍进行测试。附录A-Ⅱ是一般药物推荐的测试浓度表。对于尿液，确定24小时的最大排出量，并在每升尿液中量的2倍进行测试。如果尿的排出未知，在每升尿液最大治疗剂量的2倍进行测试。内源性物质确定预期的患者群体期望的最高浓度，并测试该浓度。附录A-Ⅰ是一些一般内源性物质测试的推荐浓度表。抗凝血剂和防腐剂对于血清、血浆和全血样本，测试5倍推荐的添加浓度来模仿一个“shortdraw”。对于尿液，测试5倍推荐的24小时收集的每升尿的防腐剂的量。进食的物质对于血清、血浆和全血样本，测试2倍的期望的最大浓度。对于尿液，测试5倍的推荐的24小时排出的每升尿的量。样本收集和处理设备将设备与样本接触24小时以提取潜在的干扰物质。体积应