地中海贫血

地中海贫血的现状与讨论中心实验室吴杰1925年，意大利医生Cooley首次报道,由于所有病人均来自地中海之滨的意大利和希腊，Cooley将其称之为“地中海贫血”（Thalassemia）。在世界上疟疾流行的区域最常见。因为杂合子个体可以在一定程度上防止疟疾，这种保护还可见于镰状细胞特征的个体。背景简介地中海贫血是全世界广为流行的遗传性溶血疾病，也是全球最大的单基因遗传病之一，全世界至少有３亿多人携带此致病基因。•额头和颧骨突出•双目眼距较宽•鼻梁塌陷或没有鼻梁•因为贫血，肤色苍白•肝脾肿大地中海贫血面容在世界范围的分布在中国的分布在广东省的情况在梅州市的情况本院Thalassemia中国南方不同高发地区人群携带率1~23%研究背景•地中海沿岸国家：如意大利、希腊、塞浦路斯。•非洲：主要在北非国家，阿尔及利亚及利比亚北部、埃及、苏丹和索马里北部•亚洲：中东国家（沙特阿拉伯、伊朗、伊拉克）、中国、东南亚各国（印度、巴基斯坦、泰国、印度尼西亚、马来西亚等）。•中国：长江以南省份，尤其以广东、广西、海南、四川、云南、台湾等省份为多发。在世界范围的分布在中国的分布在广东省的情况在梅州市的情况本院《中国地中海贫血蓝皮书（2015）》•据《中国地中海贫血蓝皮书（2015）》显示，我国重型和中间型地贫患者在30万人左右，“地贫”基因携带者超过3000万人，涉及近3000万家庭1亿人口，主要集中在长江以南，尤以两广地区最为严重，其中广东“地贫”基因携带者超过10%。中国南方α和β地贫的人群携带率地区携带率(%)地贫β地贫广西14.956.78四川1.922.18贵州—4.72台湾4.201.10香港5.023.41在世界范围的分布在中国的分布在广东省的情况在梅州市的情况本院广东省地区地中海贫血遗传流行病学调查珠海韶关广州汕头湛江广东全省统计的α地贫占8.53%，β地贫占1.83%～3.36%，合计10%左右。在世界范围的分布在中国的分布在广东省的情况在梅州市的情况本院•有统计显示梅州市的α地贫约为10.41%，β地贫为3.09%，合计约占13.50%，发生率明显是高于省内平均水平10%。在世界范围的分布在中国的分布在广东省的情况在梅州市的情况本院本院15-16年地贫基因检测情况总量α地贫β地贫α杂合β地贫124432966129916823.84%10.44%1.35%珠蛋白肽链基因人类及各种动物的Hb其血红素部分都是相同的，不同的只是珠蛋白。珠蛋白肽链可分为两大类：类肽链:基因定位于16号染色体、非类肽链：基因定位于11号染色体，，，电泳分析筛查常用方法滤纸电泳醋酸纤维素薄膜电泳凝胶电泳法（琼脂糖、聚丙烯酰、淀粉胶）等电聚焦电泳法毛细管电泳法•由于毛细管电泳既具有凝胶电泳固有的高分辨率、生物相容性的优点，又俱有快速液相色谱法的特点，可方便地连续洗脱样品。检测方便、快捷，重复性好，灵敏度高。已成为血红蛋白电泳首选的方法。Peltier温控桥Anode+Cathode-检测器氘光灯电泳高电压血红蛋白电泳图200多条变异带血红蛋白变异体在Sebia毛细管电泳仪上的电泳区域HbAHbA2正常成人血红蛋白电泳图HbF新生儿血红蛋白电泳图HbAHbＦ•成人血红蛋白A2参考值：2.5%HbA23.5%HbA22.5%血红蛋白A2减低时，建议结合血常规MCV和MCH值分析，如MCV或MCH降低，建议进一步做血清铁蛋白及α地中海贫血基因分析。HbA23.5%血红蛋白A2升高，建议做进一步β地中海贫血基因分析。而婴儿（新生儿）因血红蛋白还不稳定，β链还未完全表达，要2岁以后才能稳定下来，不能排除轻型的β地中海贫血，但此时对α地中海贫血检出率较高，能检出包括静止型在内的α地贫。其他特征靶细胞血常规HbFHbA2HbH基因型出生时少量的(~2%)HbBart’s0轻微小红细胞症MCV75-80fLMCH:20-24正常正常0-a/aa（静止型）出生时HbBart’s(~5%)0小红细胞症血红蛋白减少Hb:110-120MCV:65-75MCH:20-24正常正常或减少0-a/-a或--/aa（轻型）不稳定血红蛋白溶血性贫血(HbH)+小红细胞症血红蛋白减少Hb:8-11g/dLMCV:55-65MCH:20-24也许增加减少10-15%--/-a（HbH病）胎儿水肿综合症(hydropsfetalis)-严重贫血水肿胎Hb:8-11g/dLMCV100-110MCH100%HbBart’s----/--(重型）HbK带常用内标法来确定未知区带的位置HbAHbA2未知区带的确定注意影响因素：•使A2降低疾病：缺铁性贫血、HPFH、δ地贫、铅中毒、骨髓增生性疾病、铁幼粒贫血•使A2升高疾病：疟疾、甲亢、HbS病基因检测方法Gap-PCR跨越断裂点PCR检测α地贫常见缺失RDB反向斑点杂交法检测α地贫／β地贫突变检测的6种常见α-地贫基因：SEA基因、3.7、4.2、CS、QS、WS。16种常见β地贫基因突变：41-42位点、654位点、17位点、71-72位点、-29位点、-28位点、βE位点、43位点、14-15位点、27-28位点突变、CapM、IVSI-5M、IVS1-1M、31M。讨论：•纯合子(－THAI／－THAI)和双重杂合子(－THAI／－SEA)可表现为典型的巴氏胎儿水肿综合征，泰国缺失型α地贫1复合其他常见的α地贫基因的杂合子，可以导致中间型α地贫的发生。有的泰国缺失型α地贫1引起血红蛋白H病的贫血程度比东南亚缺失型引起的血红蛋白H病严重，应避免由泰国缺失型引起α重型和中间型地中海贫血的婴儿出生。•同理，当一方为常见α地中海贫血基因型检测结果阴性，另一方为东南亚缺失型α地中海贫血，还应考虑有无合并少见的α地中海贫血，防止漏检。日期姓名年龄地贫检测结果2016-7-21黎丽芳29岁检测结果正常(Hb电泳提示，异常HbJ24.3%)2016-8-23杨仕耀28岁检测结果正常(Hb电泳提示，HbD22.3)2016-4-11石梓歆5月检测结果正常(Hb电泳提示，HbK39.6%)2016-2-6黄恺14岁检测结果正常(Hb电泳提示，HbE位置可见一区带9.3%)2016-4-9李青32岁检测结果正常（Hb电泳提示，HbJ28.4%）2016-4-23王永发32岁检测结果正常(Hb电泳提示，HbQ27.0%)2016-10-18刘东龙44岁检测结果正常（Hb电泳提示，异常HbK为44.9%）2016-11-15王吉洛8月未检出α-地贫基因(Hb电泳提示，HbK44%)2016-11-12朱美娥48岁未检出α-地贫基因(Hb电泳提示，HbK40.7%)2016-12-13赖来华28岁未检出α-地贫基因(Hb电泳提示，HbQ22.8%,HbQ衍生物0.7%)2016-12-15朱林丰26岁未检出α-地贫基因(Hb电泳提示，HbD25.4%)•分析中提到：当患者同时遗传有β地贫基因和α地贫基因双重杂合时，由于β和α肽链同时缺陷在体内可出现互补现象，而在血液学上多表现为HbA2和HbF水平升高和红细胞形态改变等β地贫的特征，α地贫特征被掩盖，因此临床上多诊断为β地贫。所以对筛查为β地贫的患者要注意有无复合α地贫基因，及时进行基因诊断，以便准确进行产前诊断。本院病例：2016-3-18幸丽丽女27岁•电泳结果：HbA80.2HbA23.90↑HbE:15.9↑•基因检测结果：SEA杂合缺失α地贫复合βE位点杂合突变β地贫2016-3-23曾聪聪女28岁•电泳结果：HbA93.70HbF1.30HbA25.00↑•基因检测结果：SEA杂合缺失的α地中海贫血（已排除常见β-地贫突变类型；Hb电泳提示，HbA2为5.0%，怀疑合并少见β-地贫突变类型，建议进行β珠蛋白基因测序分析。）2016-6-30卢丽枚女38岁•电泳结果：HbA87.7HbF10.6↑HbA21.7↓•基因检测结果：SEA杂合缺失的α地中海贫血Hb电泳提示，HbF为10.6%，怀疑合并缺失型β地贫，建议进行β珠蛋白基因测序。治疗进展对于地中海贫血的治疗，国内则推荐中华医学会儿科学分会的重型β地中海贫血的诊断和治疗指南，同时参照TIF最新诊疗建议。TIF最新诊疗建议以规范性长期输血为主，在有HLA相合情况下首选造血干细胞移植方法，对于12岁以下儿童不推荐采用姑息治疗手段。结合临床实践，对于已确诊为重型β地中海贫血的患者，建议在血红蛋白＜90g/L时开始输血，单次输血时间在3h以上，输入浓缩红细胞间隔时间在2周以上，将血红蛋白维持在120g/L左右。去铁治疗是地中海贫血的重要辅助治疗手段，建议4个月左右动态检测1次患者的血清铁蛋白水平，输血次数在10～20次以上时，或者血清铁蛋白超过1000μg/L时考虑开展此项治疗方案。当患者的血清铁蛋白低于1000μg/L时可以暂停治疗，进行动态观测。铁胺等药物是常用的铁螯合剂，对于患者的去铁治疗具有良好的临床疗效异基因造血干细胞移植同种异基因骨髓移植(AllogenicBoneMarrowTransplantation,BMT)脐血干细胞移植(CordBloodStemCellTransplantation,CBSCT)外周血干细胞移植(PeripheralBloodStemCellTransplantation,PBSCT）1998年国内首例脐血干细胞移植治疗重型地中海贫血获得成功。应用化学药物可以增加基因的表达或减少基因的表达，改善地贫的症状。药物：羟基脲、5-氮杂胞苷、阿糖胞苷等。基因活化治疗11岁重度地贫患儿，接受正规高量输血，生长发育接近正常同龄儿童4岁重度地贫患儿，特殊地贫面容，生长发育障碍，身高仅80公分