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慢性阻塞性肺病2从鲁迅先生说起鲁迅（1881年～1936年），浙江绍兴人，原名周树人。毛主席评价他是伟大的无产阶级的文学家、思想家、革命家，是中国文化革命的主将。也被人民称为“民族魂”。鲁迅一直患有肺结核和支气管炎，加上他烟瘾大，平均每天三四包，长期夜间伏案写作，缺乏运动，肺病一直迁延不愈。3当代医学专家根据“上海鲁迅纪念馆”馆藏的鲁迅肺部X光片，揭示出鲁迅先生的直接死因是COPD。1936年，鲁迅肺病的病情加剧，美国友人史沫特莱请来美国肺病专家邓韦医生会诊。邓韦医生诊断鲁迅是结核性胸膜炎，胸腔大量积水，须马上抽掉，邓韦还说“如果现在抓紧治疗和休养，至少可活十年，否则恐怕活不到半年了”。而鲁迅的私人医生须藤却并未采纳邓韦医生的意见，直到一个月后才同意抽胸腔积水，但此时鲁迅已病入膏肓，回天乏术了。4COPD有可能就发生在我们的身边！组成:功能：吸入O2呼出CO26COPD是慢性阻塞性肺疾病的英文缩写它是一种常见的肺病患病者因为肺部损伤，而出现呼吸气流受限患者表现为咳嗽、多痰和呼吸困难等症状。症状一般在50-70岁时才出现，但可能在之前已经患病。COPD通常包括慢性支气管炎、肺气肿、合并肺气肿的部分哮喘等疾病COPD概况－COPD是中国主要致死性疾病2005年城市居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤22.7呼吸系统疾病(主要是COPD)23.52脑血管病22.2脑血管病21.23心脏病17.9恶性肿瘤20.14呼吸系统疾病(主要是COPD)12.6心脏病11.85损伤和中毒8.3损伤和中毒8.5中国卫生统计年鉴2006.8在我国40岁以上的人口中，每100人就有超过8人患上COPD！89.67.46.59.45.513.78.2048121620北京天津辽宁上海广州山西重庆合计COPD发病率（％）ZhongNS,WangC,YaoWZ,etal.PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina:ALarge,Population-basedSurvey.AmericanJournalofrespiratoryandCriticalCareMedicne.2007;176:753-760COPD的危险因素©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease吸烟职业粉尘和化学品环境烟草烟雾（ETS）室内和室外空气污染基因感染社会经济地位人口老龄化CNRX/SFC/0030/1410危险因素1——吸烟吸烟为COPD重要发病因素，戒烟是预防和控制COPD一个重要的步骤。被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及COPD的发生。孕妇吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及在子宫内的发育，并对胎儿的免疫系统功能有一定影响。11吸烟者的肺正常人的肺12危险因素2——空气污染化学气体如氯、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，COPD急性发作显著增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘等也刺激支气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。当职业性粉尘及化学物质（烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的COPD发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。在通风不良的居室中使用生物燃料进行烹饪和加热导致的室内空气污染。13危险因素3——感染和遗传呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能是COPD急性发作的主要病原菌。病毒也对COPD的发生和发展起作用。细菌病毒肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌鼻病毒冠状病毒某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。α1-抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关。支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。14危险因素4——社会经济地位COPD的发病与患者社会经济地位相关。这也许与室内外空气污染的程度不同、营养状况和社会经济地位等差异有一定内在的联系。15COPD的发病机制及病理改变吸烟肺泡巨噬细胞CD8+T细胞?中性粒细胞趋化因子细胞因子(IL-8)介质(LTB4)蛋白酶中性肽内切酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶a1-抗胰蛋白酶SLPITIMPs_粘液分泌过多（慢性支气管炎）气道壁塌陷(肺气肿)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998蛋白酶抑制剂中性粒细胞上皮细胞O2-COPD发病的炎性机制17COPD的病理改变——支气管的变化支气管管道增厚、管腔变窄正常肺部组织COPD的肺部组织18狭窄细支气管腔正常细支气管腔COPD患者的气流受限病情加重症状出现气流受限呼气流速受限呼吸时间延长残气量增加气体陷闭COPD的临床病程-气体陷闭是核心生活质量下降活动受限AdaptedfromCooperCB.AmJMed2006;119:S21-S31.呼吸困难COPD呼气流速受限气体陷闭过度充气生活质量下降急性加重活动受限21无症状表现咳嗽，多痰气短，呼吸困难爬楼梯或登山等活动会加重呼吸困难加重甚至不能自己穿衣或洗澡倦怠，注意力不集中，心脏负荷加重心脏增大，关节和腿部水肿伴发心脏病血液中的氧气减少，二氧化碳增多心脏负荷继续加重心脏病的风险增加不受重视，病情加重病情进一步加重及早发现及时治疗树立信心积极应对COPD病人临床表现22患有COPD的病人，轻则……4439.529.348.630020406080咳嗽咳痰哮喘呼吸困难出现症状的COPD患者比例（％）ZhongNS,WangC,YaoWZ,etal.PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina:ALarge,Population-basedSurvey.AmericanJournalofrespiratoryandCriticalCareMedicne.2007;176:753-760慢性咳嗽伴有粘痰咳嗽咳痰哮喘呼吸困难慢性咳嗽导致的桶状胸23重则……BriggsDD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseOverview:Prevalence,Pathogenesis,andTreatment.JMCP,2004;10(4):S-a0.00.51.01.52.02.53.000.51.01.52.02.53.0冠心病中风其他外周血管疾病COPD其他死因–59%–64%–35%+163%–7%美国1965–1998年的死亡率改变死亡率（％）长期患病重病卧床不起死亡COPD的死亡率不断上升24age40-5050-5555-6060-70COPD患者随年龄的健康变化辅助检查肺功能检查胸部X线胸部CT检查血气分析其他痰培养26肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的客观指标它对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义肺功能检查操作方便、省时，属于非创伤性的检查手段27X线检查COPD患者的肺含气量增多两肺野透亮度增强肺纹理减少、纤细、稀疏和变直COPD患者的肺容积增大胸廓前后径增宽,肋骨平直、肋间隙增宽，膈肌下降且变平,心脏呈垂位心影狭长医生通过胸部x光片可以了解病人肺部情况28CT检查CT检查一般不作为常规检查。但CT检查有助于COPD的鉴别诊断高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值CT显示在肺上裂出现超射线透射性，这是由于供血不足和散发性的肺疱形成29血气分析作为检测呼吸衰竭的指标血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时PaO260mmHg，或者伴有PaCO2增高50mmHg30其他生化检查血液检查：医生通过检查血液中与炎症相关的因素，判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高痰液检查：医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease其他检查肺活量和弥散功能:有助于了解严重度，但不是患者管理所必需的检查。血氧饱和度检测和动脉血气分析:可采用脉搏血氧饱和度检测评价患者的血氧饱和度以及是否需要支持性氧疗。α-1抗胰蛋白酶缺乏筛查:如果45岁以下的白种人或有明显COPD家族史的患者发生COPD，应进行这项检查。CNRX/SFC/0030/1432医生诊断COPD的过程询问病史症状体征肺功能检查影像学检查其他生化检查33与CODP病史相关的因素长期大量吸烟长期接触粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体遗传倾向：家里有COPD的病人秋冬寒冷季节有慢性肺原性心脏病史慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)中老年人34确认COPD的关键点肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准，FEV1/FVC70%是COPD的重要提示有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现还有可能出现影像学、生化检验的相应改变GOLD2011的采用联合评估进行COPD分级•症状评估•使用呼吸流量测定法评估气流受限程度•评估加重风险•评估合并症确定疾病的严重度、疾病对患者健康状况的影响及未来事件（例如急性加重）的风险，以指导治疗。分别考虑疾病的以下方面:患者目前的症状水平肺功能检查异常的严重度急性加重的频率有无合并症COPD的评估:目的©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCNRX/SFC/0030/14•症状评估•Assessriskofexacerbations•Assesscomorbidities采用COPD评估测试（CAT，COPD患者生活质量评估问卷）或呼吸困难指数评分（mMRC评分）进行症状评估。GOLD2011修订版-COPD的联合评估•使用呼吸流量测定法评估气流受限程度应用肺功能测定结果对气流受限程度进行严重度分级，按照预测值的80%、50%、和30%分为4个等级。GOLD2011修订版-COPD的联合评估肺功能检查:FEV1和FVC的正常曲线1234561234容量,升时间，秒FVC51FEV1=4LFVC=5LFEV1/FVC=0.8©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCNRX/SFC/0030/14肺功能检查:阻塞性疾病容量，升时间，秒54321123456FEV1=1.8LFVC=3.2LFEV1/FVC=0.56正常阻塞性©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCNRX/SFC/0030/14•评估加重风险依据加重发作史和肺功能测定进行加重风险评估，最近1年加重≥2次者，或第1秒用力呼气量（FEV1）小于预计值50%者，是加重的高危因素。GOLD2011修订版-COPD的联合评估AECOPD风险评估的思考——如果需要住院，则是严重的急性加重——最新观念是有任意1次住院治疗的AECOPD均为高风险SuissaS,etalThorax2012;publishedonlineJune8.LancetRespMed.PublishedonlineAugust18,20125.4年0.2年“患者的病例报告中每年2次或以上的恶化病史是否能精确的确定患者风险高呢？以前的加重病史是未来恶化风险的最佳预测因子，但我们现在知道COPD患者往往不会向医疗保健人员报告疾病加重情况，因此，任何一次急性发作史均应包括未经处理的情