10ACS患者双抗规范化治疗

ACS患者双抗规范化治疗PCI双抗治疗——预处理,术后维持时间,剂量PCI技术不断革新,引领ACS治疗新时代DES时代BMS时代PTCA时代1983年,直接PTCA术首次应用于AMI1990s初,PAMI等研究证实PTCA比溶栓疗效更佳但较高的再狭窄率限制了PTCA的进一步发展1987年,世界首例支架术成功,极大改善了PTCA的再狭窄问题;90年代,冠脉支架置入术取代PTCA成为PCI的主要手段,但再狭窄问题仍残存1999年,药物洗脱支架问世DES基本解决了再狭窄问题,进一步提高了PCI的疗效随着更多新一代DES问世,其疗效和安全性不断提升抗血小板治疗的同步发展是PCI技术进步的重要基石阿司匹林作为第一代抗血小板药物开始进入临床应用1970s-1980s噻氯匹定作为第一代噻吩并吡啶类抗血小板药,显示出较ASA更强的疗效,同时为预防PTCA术后再狭窄提供新选择噻氯匹定+ASA双联研究为BMS置入术后血栓形成的预防带来新希望氯吡格雷疗效及安全性获大量循证验证,最终取代噻氯匹定成为临床主流用药新型P2Y12抑制剂出台,带给临床更多选择氯吡格雷+ASA良好的早/长期疗效和安全性极大满足了DES对抗血小板治疗的需求,促进DES进一步普及急性冠脉综合征(ACS)应尽早启动抗血小板治疗•血小板活化出现在动脉粥样硬化早期WolfgangKoenig,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2007;27:15-26FalkE,NakanoM,BentzonJF,etal.EuropeanHeartJournal2013;34:719-28FranchiF,AngiolilloDJ.NatRevCardiol.2014Epubaheadofprint动脉粥样斑块形成期(无临床症状,血小板已活化)ACS急性期(心绞痛、心梗)•斑块破裂,血小板粘附、活化、聚集,血栓形成,导致ACS急性发作2,3动脉粥样硬化病变过程1•血管内皮损伤,血液高切变应力等因素促发血小板活化;血小板活化启动动脉粥样硬化斑块形成2不断积累的证据显示,到达PCI导管室前给予抗血小板药物预处理可带来显著临床获益DörlerJ,EdlingerM,AlberHF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.KoulS,SmithJG,SchersténF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2989-97.Bellemain-AppaixA,O'ConnorSA,SilvainJ,etal.JAMA.2012;308(23):2507-16.早期获益长期获益所谓预处理是指在到达PCI导管室之前给予氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治疗,包括:‒急救医生在院前处方‒或在转诊医院处方‒或转运至PCI中心途中处方氯吡格雷预处理,实现早期临床获益TagliabueE,AgrestiR,CarcangiuML,etal.Lancet.2001;358:527-33.DörlerJ,EdlingerM,AlberHF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.奥地利登记研究共纳入5955例行PPCI的STEMI患者,其中1635例在院前或在转诊医院或在转运至PCI中途接受氯吡格雷预处理.两组大出血率无显著差异.**经多变量分析校正RRR=30%P=0.0330天联合终点*1PCI-CURE研究纳入2658例行PCI的NSTMI-ACS患者,其中1313例在院前或在转诊医院或在转运至PCI中途接受氯吡格雷300mg预处理.两组大出血率无显著差异.*心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运重建RRR=40%P=0.048院内死亡**2氯吡格雷预处理降低院内和30天死亡风险氯吡格雷预处理,实现长期临床获益SteinhublSR,BergerPB,MannJT,etal.JAMA.2002;288(19):2411-20.KoulS,SmithJG,SchersténF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2989-97.RRR=27%1年联合终点*1CREDO研究纳入2116例PCI患者,术前氯吡格雷预处理(300mg)或安慰剂治疗;术后,氯吡格雷组继续氯吡格雷维持治疗1年,而安慰剂组则在氯吡格雷维持治疗28天后转换为安慰剂治疗.两组大出血率无显著差异.*联合终点指死亡,心梗和中风RRR=24%SCAAR研究,共纳入13847例直接PCI的STEMI患者,其中9813例在到达导管室前接受了氯吡格雷预处理.随访1年,主要研究终点为1年死亡与MI联合终点.两组大出血率无显著差异.1年死亡2氯吡格雷预处理降低1年死亡、心梗风险P=0.02P＜0.05氯吡格雷预处理不增加ACS患者出血风险Bellemain-AppaixA,O'ConnorSA,SilvainJ,etal.JAMA.2012;308(23):2507-16.SabatineMS,CannonCP,GibsonM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.YusufS,ZhaoF,MehtaSR,etal.NEnglJMed.2001,345:494-502.SabatineMS,CannonCP,GibsonM,etal.JAMA.2005;294:1224-32.ChenZM,JiangLX,ChenYP,etal.Lancet2005;366:1607-21.氯吡格雷相比无预处理/安慰剂疗效终点安全终点荟萃分析1PCI预处理者主要心脏事件风险降低:9.83%vs12.35%(p0.001)大出血无显著差异(p=0.18)CLARITY2非血运重建者2-8天动脉闭塞/死亡/再梗风险降低:15.0%vs21.7%(p0.001)大或小出血和颅内出血无显著差异(p0.05)CURE3NSTEACS患者12个月心血管死亡/非致死心梗/卒中风险降低:9.3%vs11.4%(p0.001)危及生命出血或出血导致死亡无显著升高(p0.05)PCI-CLARITY4STEMI患者30天心血管死亡/再梗/卒中风险降低:7.5%vs12.0%(p=0.001)大或小出血无显著差异(p0.05)COMMIT5中国STEMI患者28天死亡风险降低:7.5%vs8.1%(p=0.03);28天死亡/再梗/卒中风险降低:9.2%vs10.1%(p=0.002)无论总体或年龄≥70岁或接受溶栓治疗者:致命性、输血或颅内出血均无显著差异(p0.05)PCI术后抗血小板治疗探讨治疗时间维持剂量ESC2014心肌血运重建指南ESC2014心肌血运重建指南对PCI术后DAPT治疗,维持剂量及时间的推荐2014欧洲心脏病学会《心肌血运重建指南》推荐择期PCI•对于支架置入术后的抗血小板治疗,药物洗脱支架(DES)置入术后应给予双联抗血小板治疗6个月•接受第二代DES置入后的高危出血风险患者应接受双重抗血小板治疗3个月•而对于存在高缺血和低出血风险的患者,或许可以给予双重抗血小板治疗6个月以上NSTE-ACS&STEMIPCI在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂(氯比格雷,普拉格雷,或替格瑞洛)并维持超过12个月.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016中华医学会心血管病学会分会介入心脏病学组.中华心血管杂志,2016,44(05):382-400术后阿司匹林100mg/d维持.接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少4周（IA）,最好持续应用12个月(IB).置入DES的患者双联抗血小板治疗至少6个月（IB），最好持续应用12个月(IB)对ACS患者,无论置入BMS或DES,双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月(IB)双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血双联抗血小板疗程探索:长程治疗对高危冠心病介入患者尤为重要高风险患者使用氯吡格雷18个月较12个月更显著地降低了迟发血栓形成危险JiaDean,etal.Clin.Cardiol.2009,32,3:164–168AmJCaidiol,.2009;104:1357-1361氯吡格雷治疗12个月组(n=160)氯吡格雷治疗18个月组(n=176)迟发支架内血栓形成5.6%1.1%研究纳入的高风险患者为:合并糖尿病、低射血分数(45%)、分叉病变、多支病变、弥散大病变(20mm)、小血管病变(2.5mm)TYCOON研究随访4年:与12个月相比,DES患者使用氯吡格雷24个月更为显著地预防支架迟发血栓形成,提高了患者生存率.100%100%100%100%92%90%01020304050月总生存率12个月组24个月组P=0.02延长双联抗血小板治疗时间,高危DES患者获益更多TYCOON研究随访4年:与12个月相比,DES患者使用氯吡格雷24个月更为显著地减少了ST变量BMS,%(N=450)DES,%P值12vs24个月12个月(n=173)24个月(n=274)临床事件心脏猝死TLRTVRMI318+15+223622340.40.740.780.350.30支架血栓急性血栓亚急性血栓(1-30d)晚期血栓(1-12个月)极晚期血栓(12个月)所有血栓0.20.20.20*0.7*00.602300.4000.4---0.030.02*p0.05,BMSvs12个月DES组+p0.05,BMSvs12和24个月DES组延长双联抗血小板治疗时间,高危DES患者获益更多高风险患者使用氯吡格雷18个月较12个月更显著地降低了迟发血栓形成危险Clin.Cardiol.2009,32,3:164–168氯吡格雷治疗12个月组(n=160)氯吡格雷治疗18个月组(n=176)迟发支架内血栓形成5.6%1.1%研究纳入的高风险患者为:合并糖尿病、低射血分数(45%)、分叉病变、多支病变、弥散大病变(20mm)、小血管病变(2.5mm)DAPT试验NewEnglandJournalofMedicine371.23(2014):2155-2166.DPAT研究迄今评估延长双抗治疗安全性和有效性的最大规模研究.置入药物洗脱支架后可通过延长双抗治疗至1年以上以减少心肌梗死的发生.DAPT(DualAntiplateletTherapyTrial)研究评估3年双联抗血小板治疗的作用DAPT(DualAntiplateletTherapyTrial)研究将评估3年双联抗血小板治疗的作用MACCE*:MajorAdverseCardiacandCerebrovascularevent严重心脑血管不良反应FDATownhallMeeting,TCTOct15,2008开放DAPT治疗双盲安慰剂随机对照(RCT):•12个月时明确符合入组条件12个月和30个月DAPT组的患者•联合主要终点:支架血栓和MACCE;次要终点:严重出血•33个月的随访包括3个月反弹期•BMS组12个月vs30个月同期进行•研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶药物的选择(氯吡格雷或普拉格雷)DESn=15,245BMSn=5,400RDESn=12,196BMSn=4,32030个月双联抗血小板组观察期12个月双联抗血小板组观察期0月6个月12个月15个月30个月33个月有MACCE*或严重出血的患者随访至12个月,但是不符12个月时入组的入组条件初步阶段:入组随机化:所有符合入组条件的患者治疗结束随访结束DAPT研究结论与意义结果获证了30个月双抗治疗相对于12个月治疗的明显获益,同时发现双抗治疗增加了出血发生率,但并未增加致死性出血.DAPT研究结果显示,1年以上的双联抗血小板治疗,可降低支架置入术后12~30个月的支架内血栓和主要不良心脑血管事件发生率,但增加了出血发生率,死亡率亦似有升高.对于出血风险较大的患者,双抗治疗时间可考虑缩短至6个月.PCI术后抗血小板治疗探讨治疗时间维持剂量WindeckerS,Kolh