《抗菌药物临床应用管理办法》释义

1《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令【2012】第84号）释义第一章总则第一条为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，制定本办法。【释义】抗菌药物是人类最伟大的药物发现之一，自抗菌药物应用于临床以来，已经在细菌性感染治疗中发挥了极其重要的作用，挽救了大量感染性疾病患者的生命。但是由于抗菌药物大量使用，特别是不合理应用，浪费了宝贵的医药资源，增加了药物相关不良反应的发生，更为严重的是细菌耐药性的迅速产生和蔓延，使大量抗菌药物失去了应用的治疗效果，细菌性感染面临无药可用的尴尬境地。大量的研究表明，耐药菌感染常导致患者住院时间显著延长、病死率明显增加、医疗费用大幅上升。世界卫生组织在2007年世界卫生日更提出“抵御耐药性——今天不采取行动，明天就无药可用”的主题，向全世界发出了合理使用抗菌药物，遏制细菌耐药的呼声。控制细菌耐药已经成为世界各国的共识，而控制细菌耐药的措施包括新型抗菌药物的研究与开发、抗菌药物的合理使用、感染性疾病诊断水平的提升、全社会合理用药意识的增强，其中新型抗菌药物的研究与开发属于最为主动的措施。但令人沮丧的是，抗菌药物的研究与开发已经过入十分困难的阶段，跨国制药企业纷纷离开抗菌药物研发领域、新型抗菌药物研发成本日益增加，对具有抗耐药菌作用的新型抗菌药物的期待已经变得遥遥无期，遏制细菌耐药必须寻求其他的有效措施。大量的研究与调查表明，合理应用抗菌药物，减少不必要的药物使用，缓解细菌耐药的选择性压力，对控制耐药具有非常重要的价值，是十分有效的措施。合理用药是指“安全、有效、经济”的使用各种药物，使患者接受与其疾病相适应的药物治疗，使药物治疗获取最高的性价比结果。合理用药定义自1985年世界卫生组织在第一届世界合理用药大会提出以来，世界各国积极响应，取得了极大的成绩，积累了丰富经验。这些结果指出，合理用药是一个受诸多因素影响的过程，是一项需要持续改进的工作。合理用药是一个复杂的系统工程，需要药物处方者掌握全面的药物知识，熟悉患者病理生理状况，明确疾病诊断，熟悉相关医疗卫生政策等。即或如此，尚不能保证各种药物，特别是抗菌药物能被正确合理的应用。药物应用还受到医疗保健体系、患者、社会观念、管理体系、制药企业、药物供应等各种因素影响，为了保证合理用药，必须制定相应的管理制度，建立完善的管理体系。国外成功的经验告诉我们，抗菌药物管理制度与体系对临床乃至全部抗菌药物的临床应用具有十分重要的价值，如瑞典控制耐药战略项目（STRAMA）、欧洲各国以及我国香港地区的抗菌药物导向计划（stewardship）、澳大利亚的抗菌药物的分级管理制度等在抗菌药物合理使用中发挥了极其重要的作用。我国政府长期以来非常重视抗菌药物合理使用工作，先后制定与颁布了多项与药物（包括抗菌药物）合理使用有关的法规和制度。《中华人民共和国药品管理法》指出制定该法律的宗旨是“为加强药品监督管理，保证药品质量，保障人体用药安全，维护人民身体健康和用药的合法权益（第一条）”第五十八条规定“医疗机构应当向患者提供所用药品的价格清单；医疗保险定点医疗机构还应当按照2规定的办法如实公布其常用药品的价格，加强合理用药的管理。具体办法由国务院卫生行政部门规定”。国务院根据该法律，制定了《药品管理法实施条例》。相关管理部门根据其内容先后制定了《处方药与非处方药分类管理办法（试行）》、《药品流通监督管理办法》、《药品不良反应报告和监督管理办法》等配套部门规章（试行）。《中华人民共和国执业医师法》（1998年）第二十二条规定，医师在执业活动中需要“遵守法律、法规，遵守技术操作规范”、“树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责”、“努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平”等，这些条款对合理用药也具有非常重要的意义。《医疗机构管理条例》第二十五条规定：医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范；第三十六条规定：医疗机构必须按照有关药品管理的法律、法规，加强药品管理。卫生行政管理部门还根据合理用药要求，先后制定与颁布了许多部门法规和制度。《处方管理办法》（2007年）第一条：为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本办法；第四条：医师开具处方和药师调配处方应当遵循安全、有效、经济的原则；处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用；第十四条：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。此外，第四十四条、四十五条、四十六条还对不合格处方的点评、处理等做出了详细规定。《医院感染管理办法》（2006年）第七条规定医院感染管理委员会需要“根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见”；第十六条：医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。《医疗机构药事管理规定》则对医疗机构合理用药体系建设、人才培养、用药监督等做出了详细的规定。此外，卫生部还先后制定了有关抗菌药物临床应用的技术指南和管理规定，如《抗菌药物临床应用指导原则》（2004年）、《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》（2008年）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（2009年）等。上述有关法律、法规为我国临床抗菌药物合理使用奠定了制度基础，提供了技术原则，也是制定本办法的法制基石和依据。抗菌药物合理使用，不仅仅是单纯的医学问题，更为重要的是在与配合我国医疗卫生体制改革，对实现我国人人享有基本医疗保健目标具有重大意义。第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。【释义】抗生素（antibiotics）系指来源于微生物的代谢产物或其半合成产品，再低浓度下具有确切抗菌作用，并且可供全身性应用的药品；其后发现来源于微生物的代谢产物部分还具有抗肿瘤、调节代谢等诸多活性，因此广义抗生素包括抗细菌和抗肿瘤的抗生素，随着制药技术的进步，人们可以通过化学合成得到和抗生素具有类似抗菌作用的药品，如磺胺、喹诺酮类、噁唑烷酮类等，这些被称为化学合成抗菌药物；迄今为止，临床应用的抗菌药物（antibacterialagents）包括抗菌抗生素和化学合成抗菌药物。抗微生物药物（antimicrobialagents）则包括了用于治疗各种微生物（包括原虫）感染的药品，抗菌药3物包含于其中。抗菌药物管理需要关注主要矛盾和主要问题，在临床实践中，由于抗菌药物种类多，临床应用广泛，常导致不合理使用，成为细菌耐药的主要原因，需要通过行政管理和技术支持加以规范。抗结核药物虽然也属于抗菌药物（严格讲应该属于抗微生物药物），但这类药物由于其特殊性质和用途，临床主要用于诊断明确或者小部分疑诊患者，适用范围较为局限，同时行政管理部门已经制定了相应的管理规范和制度（《结核病防治管理办法》，卫生部1991年制定颁布），本办法不再将其纳入管理范围。抗病毒药物种类较少，具有明确效果的抗病毒药物主要限于抗HIV、抗HBV、抗HCV等，临床应用具有特殊的适应症和指南，使用人群特别；抗寄生虫药也具有类似情况。故此，抗病毒药和抗寄生虫药也不纳入本办法管理。中药是我国特有的医药资源，长期以来为民族健康做出了贡献。中药（包括中成药）与中医理论密不可分，部分中药具有清热解毒功效，对部分感染性疾病治疗也具有一定效果，但长期研究没有发现具有确切抗菌作用的重要成分或其单体成分，其抗感染机制并非直接杀灭病原体，可能与人体免疫、多组分药物协同作用等有关。从药学特性和临床治疗体系来看，中药不属于抗菌药物范畴，不纳入本办法管理之列。局部使用抗菌药物，（如眼科、五官科、口腔科、皮肤科、妇科等制剂）主要用于人体特殊部位感染，由于其使用方法、剂量等特殊性，管理存在一定难度，部分指标纳入本办法管理范围，如外科预防用药评价等。第三条卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。【释义】本办法为抗菌药物临床应用管理法规，目的在于规范各级、各类医疗机构临床抗菌药物应用，属于卫生行政管理部门法规，卫生部以及县以上地方卫生行政管理部门负有医疗机构监督管理责任，抗菌药物临床应用管理属于其中一项工作任务，卫生行政主管部门属于抗菌药物临床应用管理主体。卫生部作为全国最高卫生行政主管部门，需要根据我国医疗卫生事业发展要求和目标，制定抗菌药物管理法规、建立相关技术支撑体系、监督检查各级医疗机构抗菌药物管理执行情况、处理抗菌药物临床应用中严重违规行为等；县级以上卫生行政主管部门则需要根据卫生部统一部署，执行上级卫生行政部门管理规定，监督辖区内医疗机构抗菌药物管理执行情况，建立区域性技术支撑体系，对所辖医疗机构的违规行为进行纠正与处罚等。第四条本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。【释义】我国医疗机构种类和级别较多，抗菌药物涉及所有医疗机构，虽然不同医疗机构在抗菌药物使用类别、使用频度等方面存在不同，但抗菌药物合理使用是普遍需要加以推进的工作；作为卫生行政部门所制定和颁布的法规，所有医疗机构都必须认真贯彻执行。本办法所指医疗机构包括从个体诊所到三级医院的所有从事临床诊疗服务的医疗机构，包括非盈利性、盈利性医疗机构，也包括公立、私立、合资、外资等各类医疗机构。第五条抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。【释义】按照世界卫生组织1985年内罗毕合理用药大会所制定的定义，合理用药指：患者所用药物必须与其所患疾病相符合，药物使用方法必须与其个体情况相匹配，所耗费的社会资源应该最低。简言之，合理用药就是“安全、有效、经济”地使用药物。4抗菌药物合理使用也不例外，也需要遵循“安全、有效、经济”的原则，长期以来我国临床所用抗菌药物种类繁多，品规差异巨大，价格贵贱不一，给临床药物选择造成一定难度；在部分患者和医生中形成了“新药比老药好”、“注射比口服好”、“广谱比窄谱好”、“联合比单用好”等错误观点，亟需加以纠正。各医疗机构和临床工作者，必须按照合理用药原则，在抗菌药物遴选、采购、调剂、使用、评价等过程中，熟悉各种抗菌药物及其制剂的药学、药理学、临床疗效、安全性、价格等相关内容，根据患者感染类别、病理生理状况、感染病原菌种类和敏感性，以及药物性价比等选择抗菌药物并制定优化的给药方案，达到合理用药目标。第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。【释义】抗菌药物管理策略是基于大量科学研究证明的有效的办法，迄今为止有关技术策略包括分级管理、限制使用、循环使用、策略性替换、抗菌药物特殊处方等。其中抗菌药物分级管理是国际通行的方法，大量的实践证明其对抗菌药物临床应用管理具有突出效果，可以减少不必要的抗菌药物使用、提高抗菌药物合理使用水平、减少细菌耐药、节约医疗资源、对患者治疗不会产生负面影响。抗菌药物分级管理是临床抗菌药物应用管