《抗血小板治疗中国专家共识》

《抗血小板治疗中国专家共识》解放军总医院第一附属医院(304医院)心内科张丽伟血小板：血小板粘附在血管内皮损伤后裸露的胶原表面，粘附的血小板释出二磷酸腺苷（ADP）和血栓素（TX）A2促使更多的血小板粘附、聚集形成血小板血栓；内皮损伤激活内、外源性凝血系统，在血小板小梁之间形成纤维蛋白析出，纤维蛋白网之间网络大量红细胞，形成血栓体，最后局部血流停止、血液凝固，形成血栓。机体的正常止（凝）血，主要依赖于完整的血管壁结构和功能，有效的血小板质量和数量，正常的血浆凝血因子活性。其中，血小板和凝血因子是生理性止（凝）血的重要成分。凝血系统凝血系统组织因子，即凝血因子Ⅲ，是唯一不存在于正常人血浆中的凝血因子。它存在于血管内皮细胞、单核细胞、巨噬细胞内，其中脑、肺、胎盘中含量丰富。炎症、感染、内毒素、免疫复合物等可促使组织因子合成和表达，并可释放到血浆中。各种原因引起组织因子活性的升高将会导致血管内血栓形成，从而引发多种疾病。凝血因子Ⅲ不仅参与血栓形成的始动过程，而且还参与血栓的不断增大以及血栓形成的整个过程，凝血因子Ⅲ不断覆盖在血栓表面，反复启动凝血，最终使血栓不断增大.内皮损伤诱发血栓形成在制定抗血栓形成的治疗策略时，首先要注意:受累的部位是静脉还是动脉循环系统；血管受累的程度与部位；血栓形成的扩展，栓塞或复发的危险性；抗血栓形成治疗与出血的相对利弊。动脉血栓治疗侧重抗血小板治疗，应用抗血小板药如阿司匹林、氯吡格雷等可减少动脉血栓的发生；静脉血栓形成主要为血液瘀滞和高凝所致，因此应使用抗凝血药如华法林、肝素，而且应该注意有无易栓症。《抗血小板治疗中国专家共识》中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床实验结果，综合国内外多家权威机构发布的最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了《抗血小板治疗中国专家共识》，并发表在2013年3月的《中华心血管病》杂志上共识大纲血栓素A2抑制剂二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后ACS的新型P2Y12受体抑制剂冠心病特殊人群非心源性卒中心源性卒中卒中急性期出血风险评估和处理血小板反应多样性其他抗血小板药物血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白结合位点—GPⅡb/IIIa受体凝血酶血小板抗血小板药物分类及作用机理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAR凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa拮抗剂抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滞剂阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄取血小板活化途径与抗血小板药物沙雷格酯Vorapaxar主要内容抗血小板药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病（PAD）心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题血栓素A2抑制剂二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂其他抗血小板药物抗血小板药物种类及药理作用阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速噻吩吡啶类药物噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高非噻吩吡啶类药物替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性不足的特性小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗非班和拉米非班蛋白酶激活受体PAR-1拮抗剂Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险西洛他唑主要内容冠心病的抗血小板治疗缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病（PAD）心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板药物种类及药理作用慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后ACS的新型P2Y12受体抑制剂冠心病特殊人群冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一1.如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75~150mg/d。2.不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗在斑块破裂部位血小板经GPIIb-IIIa受体结合通过纤维蛋白原发生交联Platelet血小板Fibrinogen纤维蛋白原破裂的斑块GPIIb-IIIaNSTEACS通常是由在冠状动脉中部分闭塞的，血小板富集的血栓引起的Unobstructedlumen非梗阻管腔Thrombus血栓动脉管壁VandeWerfF.ThrombHaemost.1997;78(1):210-213MoserM,etal.JCardiovascPharmacol.2003;41(4):586-592;DaviesMJ.Heart.2000;83(3):361-366.冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）UA/NSTEMI尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义1.所有患者立即口服阿司匹林300mg，75~100mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。2.使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量300mg（保守治疗患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12个月。3.考虑用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。4.计划行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）YusufS,BijsterveldNR,MoonsAHM.TheNewEnglandjournalofmedicine,2001,345(7):494-502.MehtaSR,YusufS,PetersRJG,etal.TheLancet,2001,358(9281):527-533.2001年CURE及PCICURE研究证实：对已使用阿司匹林的患者，无论是否行PCI，联合长期使用氯吡格雷有益于减少严重心血管事件累积风险比累积风险比0.000.020.040.060.080.100.120.140.000.050.100.15随访时间（月）随访时间（日）03691201040100200300400N=2658P=0.02N=12562P0.001阿司匹林单药组双联治疗组阿司匹林单药组双联治疗组NSTEMI保守治疗患者NSTEMI的PCI患者事件：心血管死亡或心梗事件：心血管死亡、非致死性心梗或卒中冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）MehtaSR,TanguayJF,EikelboomJW,etal.Double-doseversusstandard-doseclopidogrelandhigh-doseversuslow-doseaspirininindividualsundergoingpercutaneouscoronaryinterventionforacutecoronarysyndromes(CURRENT-OASIS7):arandomisedfactorialtrial[J].TheLancet,2010,376(9748):1233-1243.CURRENT-OASIS7研究结果显示，PCI组的氯吡格雷双倍剂量亚组较标准剂量亚组复合终点事件风险降低15%，这种风险下降主要体现在非致死性心肌梗死事件减少。天036912151821242730氯吡格雷标准剂量氯吡格雷加倍剂量42%RRRHR0.5895%CI0.42-0.79P=0.001累积风险比0.0000.0060.0080.0100.0120.0040.002确诊的支架内血栓形成(冠脉造影证实)天036912151821242730累积风险比0.000.030.040.020.01氯吡格雷标准剂量氯吡格雷加倍剂量15%RRR主要终点:PCI组(CV死亡,MI或卒中)HR0.8595%CI0.74-0.99P=0.036冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）MehtaSR,TanguayJF,EikelboomJW,etal.Double-doseversusstandard-doseclopidogrelandhigh-doseversuslow-doseaspirininindividualsundergoingpercutaneouscoronaryinterventionforacutecoronarysyndromes(CURRENT-OASIS7):arandomisedfactorialtrial[J].TheLancet,2010,376(9748):1233-1243.CURRENT-OASIS7中氯吡格雷双倍剂量组发生CURRENT定义的主要或严重出血的风险显著增高，但两组间TIMI定义的大出血、颅内出血或者致命性出血的风险无明显差异。氯吡格雷标准剂量N=8684加倍剂量N=8548危险比95%CIPTIMI大出血10.50.51.060.70-1.610.79CURRENT大出血21.11.61.441.11-1.860.006CURRENT严重出血30.81.11.391.02-1.900.034致死性0.150.070.470.18-1.230.125颅内出血0.0350.0461.350.30-6.040.69RBC输注≥2U0.911.351.491.11-1.980.007CABG相关大出血0.10.11.690.61-4.70.31安全性结局ST段抬高型心肌梗死的血栓纤维蛋白网络稳定血小板在斑块破裂部位的聚集Platelet血小板RBC*红细胞fibrinmesh纤维蛋白网络STEMI通常是由在冠状动脉中完全闭塞的纤维蛋白富集的血栓引起的*RBC=redbloodcell.RBC=红细胞GPIIb-IIIainhibitorsarenotindicatedforSTEMI.GPIIb-IIIa抑制剂并不适用于STEMIVandeWerfF.ThrombHaemost.1997;78(1):210-213;WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B;DaviesMJ.Heart.2000;83(3):361-366.冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）STEMI无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物改善预后1.立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持剂量75~100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。2.使用阿司匹林的基础上：①接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量300mg（年龄≤75岁）或维持量75mg（年龄＞75岁；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300~600mg，维持量75mg/d，至少12个月；②发病后12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；③接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服300mg负荷量，24h后口服300~600mg负荷量，维持量75mg/d，至少12个月；④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月1.需用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；②高危或转运PCI患者。2.对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.Add