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1医疗核心制度考试题一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。1．医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。2．首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。3．对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。4．对科室之间“临界病人应由首诊医师负责诊治。5．对于涉及两科以上疾病的患者，应以影响患者生命安全的主要疾病为主，首诊医师负责护送患者转科。6．危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救；情况危急者，来不及转送，由首诊医师负责组织就地抢救。7．凡应收治的特殊抢救病人，如首诊科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门组织救治。8．首诊医师离岗时，应将所负责的患者妥善移交给接班医生。二、医师查房制度临床查房是一项基本的医疗制度，是通问诊、查体等基本操作及对临床各种辅助检查资料做出分析，从而确定诊断、鉴别诊断和治疗方案的医疗活动。查房质量不仅直接关系到医疗质2量和医疗安全，而且反映了医院和医务人员形象、可以增加患者对医务人员的信任。为规范临床查房程序，提高医疗质量，特制定本规范。一、临床查房的目的1.及时了解病人的病情、心理、生活情况，明确诊断、制定合理治疗方案，提高治疗效果。2.审查各项医疗行为的规范性，及时性和治疗的合理性、有效性、检查医疗护理工作完成情况，及时解决检查、诊断、治疗、护理、饮食及管理方面的问题。3.增强学术氛围，培养正确的临床思维，提高业务素质，增加临床经验，提高医护人员的技术水平。二，医师查房的分类（一）晨间查房1，住院医生查房，住院医生每天早晨上班后对所管的病人进行一次查房，临床实习和进修医生参加。要注意处理夜班医生交接的特殊情况（经交接班记录为主）、要系统询问、检查所管病人的情况。2，主治医生查房：每周两次，住院医生、责任护士、临床实习医生和进修医生参加，主治医生每日要对新入院病人、术后3日内病人、一级以上护理病人、未明确诊断病人和住院医生报告需要确定诊断、解决医疗护理方面问题的病人进行查房。3，主任医生查房：每周查房不少于一次，科内住院医生、主治医生、护士长和住院医生、实习和责任护士、进修医生参加。主任医生每日要对新入院病人、太后当日病人、一级以上护理病人、未明确诊断病人和主治工程师报告需要确定诊断、解决医疗护理方面问题的病人进行查房。住院医生遇有特殊情况可以直接报告给主任医生。4，住院医、主治医、主任医查房不能相互替代，当相关人员无法及时进行查房时，科主任要指派人员实施相应级别的查房。（二）下班前查房1，由夜间总住院医生与白班主班医生对所管理的病人在白班下班前的系统巡视、检查病人病情变化、医嘱执行情况、对术后病人、危重、疑难、待查、新入院的病人要进行重点检查。2，当班医生要及时妥善处理病人，不得推诿给下一班医生3，对危重病人的白班医生应向医生床前交接，交班内容应记录于交班本中。（三）夜班查房3夜班医生与护士共同对所管理的病人在夜间22：00前和次日7：30前分别进行一次夜间查房。对优生病人要重点检查，根据病情白领时机积极、妥善处理。要将白班交接病人的处理情况记录在病程记录中。将需要交接的情况记入交班记录。（四）临时查房对危重病人或需要观察的病人，住院工程师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医生、主任医生查房。三．医生查房的内容一、住院医生查房1.全面、详细地询问、检查病人、分析各项检查、化验结果，明确诊断，提出治疗方案、并按照要求完成病历书写。2.检查医嘱执行情况，了解治疗效果及病情变化，必要时下达临时医嘱或特殊检查医嘱。3.重点巡视垂危、疑难、待诊断、新入院、手术后病人。4.落实相关管理制度，诊疗规范和路径。5.征求病人对医疗、护理、饮食、生活等等的意见，对病人进行全面管理。二、主治医生查房1.要对所管病人进行全面检查，尤其对新入院、垂危、诊断未明、手术后、治疗效果不佳的病人进行重点检查。台病人病情有变化或难以处理应及时向主任汇报解决。2.听取下级医生和护士的反映，对住院医生报告病情提出的问题应明确回答或亲自帮助下级医生解决问题。3.检查医疗、护理质量、检查医嘱执行情况及效果，检查临床路径执行情况，特别要检查主任医生查房意见落实情况，检查病历并纠正其中的缺陷。4.了解病人病情变化并征求对治疗、护理、饮食、生活等方面的意见。5.处理会诊、转科、转院、出院等问题。三、主任医师查房1，解决新入院病人、术后当日病人、疑难、危重、一级以上护理病人、未明确诊断病人和主治医生报告需要确定诊断、解决医疗护理方面问题的病人的诊断和治疗方案2，决定重大手术、特殊检查治疗、特殊药品使用。3，听取下级医生、护士对诊疗护理的意见，检查医疗、护理工作质量，抽查病历。4，进行必要的临床教学工作45，决定会诊、转科、转院、出院等事宜。四、主任查房的程序（一）查房的准备1，主治医生会同住院医生向主任医生汇报所管病区的病人情况，特别是新入院病人、术后当日病人、一级护理以上病人、未明确诊断病人和主治医生报告需要确定诊断、解决医疗护理方面问题的病人情况，需要解决的问题，以便主任医生的工作做必要的准备。2，床位主管医生做好汇报病历的准备，收集各项辅助检查报告、进行病历回顾（包括记录和床边评估），了解病人目前的生理状况，以备主任询问。主任医审查目前药物使用情况和病情变化记录。3，责任护士准备查房必备的工具；血压计、电筒等物品。4，护士长要做好病房的准备工作，督促室内、外环境卫生及病人个人卫生。维持好病房的秩序。5，参加人员要齐全、包括主治医生、住院医生、进修医生、实习医生、护士长、责任护士及下夜班的医生等，要求着装规范、佩戴胸卡、精神集中。（二）查房的组织1，住院医生熟练、准确、系统、重点突出地报告病历（病因交主任审阅）提出对所查病人的处理意见、并明确主任医生查房的目的。对主任检查地这的病人要报告上次查房时后继无人的执行和完成情况，主治医生可做适当补充。2，在住院医生报告的同时，主任要认真审阅病历的内容，在细心听取下级医生的汇报后；根据需要对病史作进一步的了解，并认真查体。最后明确提出诊断、治疗和护理等的处理意见。（三）讨论处理1，临床科室要有专门的临床查房记录本，做好每次主治医师、科主任查房记录。包括：时间、地点、组织者、参与人员、病历摘要、查房重点内容、医生发言人、主任发言内容、查房总结、科主任查房记录上由同一治疗级的临床医生或上级医生完成，同一治疗小组主治医生查房记录由管床医生书写。记录者须签名负责。科主行或主治医生应及时审核并补充内容和签名。临床查房内容由住院医生摘录到住院病历上，科主任或主治医生冥签名负责。临床查房资料作为重要的档案资料，按照国际认证标准要求，妥善保管。一般由科主任或主治医生责成专人保管，保管人要承担损坏或丢失的责任。科主任和主治医师查房记录应定期上交医院5管理部门审查。2，主任医生查房意见，由主治医生负责落实。3，根据查房中遇到的问题，结合病人实际做适当讲解，介绍有关诊断、治疗经验和学术进展，以提高下级医生的诊断和治疗水平。五，查房的注意事项1，查房时间可根据科室的工作性质和特点安排，手术手术不强求在上午科主任查房须事先确定并通知。有特殊情况不能按时完成的，需请代班人查房或限期补查。2，查房开始时，要组织好随查人员，按顺序进入病房不得随意增加查房人数、未经允许的人员，不得尾随查房。避免类似疾病病人旁听，示查房须向病人说明，争得病人的同意和配合。出入及站位要求：1，一般按职务高低依次进出病房。2，科主任或查房主持人站在病人的右侧，主管医生及其上级医生站在病人左侧，副主任、护士长站在科主任或查房人的一侧或两侧。其他人员围绕在病床周围，和保持一定距离。科住院总医生或其他有必要随时出入人员站在靠门近一点的地方。3，对常见病和多发病的查房中，非主管的低年资医生靠前站立，多科室治疗小组共同参加查房时，与主管医生同一级的其他医师前站立；必须发言或有发言机会的医生靠前站立；教学查房时实习医生靠前站立。三、分级护理制度1．特别护理(1)适应对象病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤和“五衰”等。(2)护理内容①设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。③备齐急救药品和器材，以便随时急用。④认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。2．一级护理(1)适应对象病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。(2)护理内容①每15～30分钟（每小时）巡视病人一次，观察病情及生命体征。6②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。③按需准备抢救药品和器材。④认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。3．二级护理(1)适应对象病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。(2)护理内容①每2小时巡视病人一次，观察病情。②按护理常规护理。③生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。4．三级护理(1)适应对象轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。(2)护理内容①每日两次（每三小时）巡视病人，观察病情。②按护理常规护理。③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。四、疑难危重病例讨论制度1．临床典型病例讨论(1)选择适当的在院或出院的病例举行不定期的临床病例讨论会。凡死亡的病例必须做病例讨论。(2)临床病例讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行。或与病理科联合举行。(3)每次临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备。(4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，住院医师报告病历，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。(5)临床病例讲座会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2．出院病例讨论(1)各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查(每月1—2次)。(2)出院病例讨论会可按科举行，由主任主持。住院医师和实习医师参加。(3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。①记录内容有无错误或遗漏；②是否按规律顺序排列；③确定出院诊断和治疗结果；④是否存在问题，取得那些经验教训。7(4)一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。3、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。五、会诊制度1.凡遇到疑难病例，应及时申请会诊。2．科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，并签字后，填写会诊单。应邀医师在两