牵引治疗技术

于尉杰定义及发展史牵引的分类生理效应及影响因素适应证及禁忌证颈椎牵引腰椎牵引牵引是应用作用力与反作用力的原理，通过徒手、器械或电动牵引装置，对身体某一部位或关节施加牵拉力，使关节面发生一定的分离，周围软组织得到适当的牵伸，从而达到复位、固定、减轻神经根压迫、纠正关节畸形的一种物理治疗方法。可追朔到公元前数千年应用轴向牵引矫正驼背应用专门装置治疗脊柱侧弯1929年Taylor控制性颈椎牵引装置，以枕骨隆突和下颌作为牵拉支点，这种控制性轴向牵引的方法，成为现代脊柱牵引技术的基石。1933Crutchfield改良了牵引疗法，并不断修改，成为颈牵标准模式。20世纪初，牵引成为治疗“腰突症”的普遍方法。60~70年代，研究了牵引重量、时间、间歇牵引方法等，对脊柱牵引提供有力依据。现代脊柱牵引技术：历史约90余年，在现代医学解剖、生理学及19世纪脊柱生物力学概念的基础上，以生物力学为原则的治疗方法。根据牵引作用部位：脊柱牵引（颈椎牵引、腰椎牵引）四肢关节牵引根据牵引动力来源：手法牵引机械牵引电动牵引根据牵引持续时间：间歇牵引持续牵引根据牵引体位：坐位牵引卧位牵引直立位牵引一、脊柱机械性拉长：Lawson1958年的实验：每次脊柱牵引后受试者站立高度可增加3.43mm，4周后可增加8mm。拉长原因：脊柱椎体机械性分离——最主要因素；脊柱两侧肌肉的牵伸、放松；相应韧带和小关节囊的牵伸；椎间孔的增大；脊柱生理曲度变直；脊柱小关节的滑动；椎间盘突出症患者突出物的缩小等。颈椎牵引可增加椎骨间隙距离，扩大椎间孔，从而有利于消除水肿、减轻压迫症状。研究证实：当颈椎牵引的重量达到6~7kg时，椎间盘内部的压力约减少70％；当牵引重量达到10kg时，椎间盘内部几乎测不到压力。对于腰椎神经根受压者，腰椎牵引可改变突出物与神经根的关系，从而缓解压迫症状。四肢牵引可增大关节间隙，改善关节的活动范围。影响脊柱分离程度的因素：脊柱的位置：屈曲角度越大，则椎体后部分离的程度愈大。牵拉角度：25°颈椎牵引可使正常生理曲度变直，30°时颈椎椎间隙后部增宽最大。牵引重量：颈椎牵引为总体重的7%~10%；腰椎牵引＞25%总体重。（注意牵引的重量与牵引时间有一定的关系）舒适的体位、和放松的肌肉。二、关节突关节等椎体小关节的松动小关节面的滑动或转动小关节面的分离小关节面的靠近或压缩影响小关节松动的因素包括：脊柱屈曲：增强滑动效果脊柱侧屈：增加侧屈凸侧达到的伸展程度脊柱旋转：旋转侧相对上一椎体关节突分离对侧产生压缩效果例如椎间孔部位病理改变的牵引治疗应将患者颈椎处于使椎间孔最大程度展开的位置，即屈曲、向非受累侧侧弯并向受累侧旋转三、脊柱肌肉的放松牵引可以缓解肌紧张或痉挛引起的疼痛，增大椎体分离作用影响肌肉放松因素：患者体位：颈牵仰卧比坐位好腰牵腰大肌姿势好(屈双髋、膝并且双小腿下垫凳)脊柱位置：颈椎屈曲角度大，上斜方肌等肌肉易紧张；腰椎中立位更易放松牵引时间：7分钟近乎休息水平，20～25分钟对肌肉放松最适宜牵引重量：颈牵时肌肉放松所要的牵引重量低于机械分离所要的牵引重量的1.5~2.5kg；腰牵时并非一定要25%体重的牵引重量才有放松肌肉的作用。四、缓解疼痛改善局部血液循换，缓解神经根压力，降低局部炎性刺激物的浓度增大椎间孔，减少神经根的刺激和压迫调节关节突关节的张力缓解局部肌肉的紧张性疼痛影响因素：患者的体位：舒适的和易于牵引的体位可有助于在牵引过程中增强缓解疼痛的作用脊柱的位置：急性期：受累节段摆于放松或无痛的位置；亚急性期或慢性期：使受累的脊柱节段或与该节段相关的软组织处于牵伸位受累节段及相关软组织处于牵伸位牵引的力量和时间：急性期：存在损伤和炎症时，采用短时间、低强度(无明显牵拉感觉)的牵引，达到休息、制动的目的亚急性期和慢性期：牵引的重量和时间长短可逐渐地增加五、神经生理效应牵引减少肌肉不自主活动，改善运动功能抑制α运动神经元刺激性，影响脊髓水平疼痛传递促进肌放松和缓解疼痛适应证脊神经根刺激或压迫退行性椎间盘疾病关节功能障碍由症状性关节突关节疾患造成的关节疼痛肌肉痉挛或紧张椎间盘损伤造成的疼痛、椎体后压缩性骨折和其他问题禁忌证恶性肿瘤急性软组织损伤先天性脊柱畸形脊柱化脓性炎症脊髓明显受压严重的骨质疏松及伴有高血压或心血管疾病的患者对有下列症状的患者不适宜实施颈椎牵引：类风湿关节炎或颈椎活动过度引发的颈椎韧带不稳，寰枢关节半脱位并伴有脊髓受压症状，急性挥鞭样损伤等，对椎基底动脉供血不足的患者也应慎重进行。对有下列症状的患者不适宜实施腰椎牵引：孕妇，妇女月经期，有明显马尾受压症状，急性胃十二指肠溃疡，腹主动脉血管瘤，慢性阻塞性肺部疾病或其他因其呼吸困难的疾病等。作用机制：限制颈椎活动减轻神经根的充血水肿解除颈肌痉挛，减小椎间盘压力增大椎间隙，减轻神经根压迫减轻钩椎关节骨刺对神经根和椎动脉刺激解除关节突滑膜嵌顿，使移位椎间关节复位牵引角度一般认为采用颈椎前屈10～30°可使颈椎间隙显著扩大•上颈段（C1～C2）：0°～5°•中颈段（C2～C5）：10°～20°•下颈段（C5～C7）：25°～30°•在这些位置，相应节段的小关节囊处于一相对松弛位置，从而使关节面获得较好的分离•屈曲24°是保持牵引时颈椎生理曲度变直而不出现反弓的最大角度临床上常根据患者的颈椎病类型和颈椎X光片来决定牵引角度•椎动脉型前屈小于5°•神经根型颈椎病采用前屈20～30°•脊髓型后伸10～15°•颈型前屈小于20°•黄韧带肥厚所致，则应采用稍向前屈位颈椎牵引•X线片显示颈椎曲度消失时，采用垂直或略前倾牵引•颈椎呈反弓状态时，采用垂直或后伸位牵引•颈椎反弓且成角时，可采用垂直牵引，辅以按摩或进行间歇牵引•牵引角度还应根据患者牵引后的反应及时进行调整牵引重量牵引重量应根据治疗次数、患者体质强弱、牵引时间长短以及采用持续牵引还是间歇牵引等因素来确定一般以体重的8～10％开始牵引。根据患者体质及颈部肌肉发达情况逐步增加牵引重量，通常每3～5天增加1kg。如症状有改善，可维持此重量，如果没有改善，可适当增加，最大可达10～12kg。但针对寰-枕关节和寰-枢关节分离的牵引力量则应更小一些，一般认为在3.73kg(10lb)左右若牵引重量过重，超过20kg，可能造成肌肉、韧带、关节囊等软组织的损伤。牵引时间颈椎牵引的时间以15～30min为宜，时间太短达不到牵引的力学效果，时间过长容易产生头痛、头麻、下颌关节疼痛、心悸、胸闷、恶心等不良反应实验显示牵引30min和60min对颈椎间距的影响没有显著性差异一般牵引重量愈大，牵引时间应愈短。带有间歇牵引的牵引设备，牵引时间可稍长些，一般不超过40分钟治疗每日1～2次，10～14次为1个疗程作用机制腰椎间隙增大，有利于突出的髓核回纳使椎间孔扩大，减轻对腰神经根的压迫牵拉使痉挛的腰肌放松使腰关节突关节复位慢速牵引快速牵引髋关节屈曲角度从0°逐渐增大到90°的过程中，椎间隙后部的分离程度逐渐增大，尤以L4~5、L5~S1最为明显当应用一小凳置于双膝下时，不仅改变了双髋关节屈曲的角度，同时也使腰大肌放松，腰椎曲度变平，故将此称为腰大肌姿势体位对于腰椎间盘突出症患者，无论是仰卧位或俯卧位，腰椎要处于伸展状态，即保持生理前凸的位置是重要的牵引重量腰椎牵引力量至少25%体重才可克服牵引时的磨擦力研究表明，29.84~74.6kg(80~200lb)的牵引力量可使腰椎椎体发生分离，故常用的牵引力量的范围为31.78~68.1kg(70~150lb)之间牵引时间牵引时间的选择与重量有关，一般牵引量大，牵引时间相对要短，反之则长通常每次牵引持续的时间以20~40min，平均30min较为适宜治疗频度一般为5~6次/周快速牵引牵引距离：45~60mm屈曲：10°~15°旋转角度：13°~16°保持时间1秒，每次重复1~3次牵引后，腰围固定带固定腰臀部快速牵引一般1周重复一次，总次数不超过3次注意事项腰椎牵引除了掌握好适应证与禁忌证外，还要注意与其他治疗方法相结合，如药物、肌力训练，维持正确姿势等才能维持牵引效果，取得最佳疗效慢速牵引中，如果经过2～3次牵引，症状没有改善或反而加重，应停止牵引治疗，重新评定患者或改换其他的治疗方法慢速牵引结束后，松开骨盆带时不宜太快，以免腹部压力突然降低引起患者不适；松开骨盆带后，应让患者仰卧休息数分钟后，再站起来快速牵引后患者卧床休息3～5天，可仰卧也可侧卧快速牵引1次后1周若病情无改善，原则不再行第二次牵引。可再选择其他治疗方法腰围固定可增加腰椎的稳定性，牵引后使用腰围固定，在一定程度上限制腰椎的活动度，有利于病情的好转，但不宜超过20天，以免造成腰部废用性肌萎缩，引起腰椎不稳恢复期的患者每天可进行正确的腰部肌肉训练，增加腰部肌力，加强腰椎的稳定性